Διαλείπουσα Χωλότητα συνεπεία Οσφυϊκής Σπονδυλικής Στένωσης: Χειρουργική αντιμετώπιση

Διαλείπουσα Χωλότητα συνεπεία Οσφυϊκής Σπονδυλικής Στένωσης: Χειρουργική αντιμετώπιση

Πρόβλημα: Οσφυαλγία, αμφοτερόπλευρη Ισχιαλγία, Δαλείπουσα χωλότητα.

Ιστορικό: 

1. Χρόνια οσφυαλγία
2. Έναρξη ενοχλήσεων στα κάτω άκρα προ ενός έτους, χωρίς προφανή αιτία.
3. Υποβλήθηκε σε φαρμακευτική αγωγή, χωρίς να σημειωθεί βελτίωση των συμπτωμάτων της.

Παρελθόν ιατρικό ιστορικό:

• Σκωληκοειδεκτομή
• Καισαρική
• Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή
• Ολική υστερεκτομή λόγω υπάρξεως ινομυωμάτων

Παρούσα κατάσταση:  Γυναίκα 59 ετών, μετρίου αναστήματος, ελαφρώς υπέρβαρη (Β.Μ.Ι. 32) καπνίτρια (30 τσιγάρα ημερησίως), χωρίς συμπτώματα Σακχαρώδου διαβήτη, ελεύθερη κυκλοφοριακών διαταραχών στα κάτω άκρα, ψυχικώς και συναισθηματικώς απόλυτα φυσιολογική.

Ενώ προ 12μήνου περπατούσε αρκετά άνετα περί τα 1500 με 2000 μέτρα, το τελευταίο τρίμηνο περιορίστικε σημαντικά περί τα 250  μέτρα και με προοδευτική επιδείνωση.
Έχει περιορισθεί σημαντικά η καθημερινή της δραστηριότητα.

Κλινικός έλεγχος: Δεν υφίστανται νευρολογικές διαταρχές στα κάτω άκρα, δηλαδή η μυϊκή ισχύς είναι πολύ καλή, η αισθητικότητα ικανοποιητική και δεν υφίστανται σφιγκτηριακές ή νευρολογικές διαταραχές σχετιζόμενες με βλάβη του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Οι κατ ισχίον και οι κατά γόνυ αρθρώσεις λειτουργούν φυσιολογικά.

Φαρμακευτική αγωγή: Λαμβάνει ταμπλέτες αναγλητικών και μυοχαλαρωτικών συστηματικά επί μονίμου βάσεως αρκετά δε συχνά γίνονται και ενέσεις αναλγητικών.

Προεγχειρητικοί ειδικοί έλεγχοι της εκτάσεως των συμπτωμάτων (πόνος, φάρμακα, κ.λ.π) και της λειτουργικής ικανότητος της πάσχουσας.:

• Oswestry Disability Index (ODI) : 66/100
• Rolland Morris Test Score : 19/24
• Visual Analog Score (V.A.S.) : 8/10

Ακτινολογικός έλεγχος:

 

Απλές ακττινογραφίες 

 

Εικόνα α,β, : Παρατηρείται  ιεροποίηση του 5ου οσφυϊκού σπονδύλου και υπερτοφία των σπονδυλικών διαρθρώσεων. Οι διαστάσεις των μεσοσπονδυλίων τρημάτων δια των οποίων εξέρχονται οι νωτιαίες ρίζες – νεύρα έχουν περιορισθεί σημαντικά.

 

Αξονική Τομογραφία : Στο επίπεδο Ο4 – Ο5, παρατηρείται μεγάλου βαθμού στένωση του μεσοσπονδύλιου διαστήματος με έντονα σημεία εκφύλισης του μεσσσπονδύλιου δίσκου και υποχονδριακές σκληρυντικές και διαβρωτικές αλλοιώσεις στα αντικείμενα επιφυσιακά plateau. Τα οπίσθια και οπισθιοπλάγια σπονδυλόφυτα περιορίζουν σαφώς το εύρος αμφότερων των τρημάτων προκαλόντας πιεστικά φιανόμενα των Ο4 ελεγχόμενων ριζών. Σσε μικρότερο βαθμό ανάλογες εκφυλιστικές διαταραχές εμφανίζονται και στο επίπεδο Ο3 – Ο4.

Εικόνα α, β: Εγκάρσιες λήψεις

Εικόνα α,β,: Οβελιαίες λήψεις

 

Μαγνητική τομογραφία:

Ανάλογα ευρήματα υπάρχουν και στην μαγνητική τομογραφία. Επί πλέον δε παρατηρείται:

1. Εκφύλιση του μεσοσπονδύλιου δίσκου στο επίπεδο Ο3 – Ο4, περιορισμός του εύρους του σπονδυλικού σωλήνα και των μεσοσπονδύλιων τρημάτων, με πιεστικά φαινόμενα επί των Ο3 ριζών.
2. Μικρού βαθμού εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση στο επίπεδο Ο4 – Ο5, όπως και ιεροποίηση του 5ου οσφυϊκού σπονδύλου με πιεστικά φαινόμενα επί των συστοίχων νωτιαίων ριζών.
3. Σαφής εκφύλιση του μεσοσπονδύλιου δίσκου Ο5 – Ι1 και στένωση του αναφερόμενου μεσοσπονδύλιου διαστήματος.

 

 

Εικόνα α, β: Εγκάρσιες λήψεις

Εικόνα α,β,: Οβελιαίες λήψεις

 

Η ταχεία επιδείνωση της λειτουργικής ικανότητας της πάσχουσας, επέβαλε την ουσιαστική αντιμετώπιση του προβλήματος, που ήταν η στένωση η οποία είχε δημιουργηθεί στην Οσφυική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης στα επίπεδα Ο3 – Ο4 και κυρίως στα επίπεδα Ο4 – Ο5. Αποφασίσθηκε να πραγματοποιηθεί αποσυμπίεση των νευρικών στοιχείων στα προαναφερόμενα επίπεδα και να γίνει σταθεροποίηση των οσφυϊκών επιπέδων με ταυτόχρονη αποκατάσταση του ύψους του μεσοσπονδύλιου διαστήματος. Η αποκατάσταση του μεσοσπονδύλιου ύψους, θα πραγματοποιηθεί με την τοποθέτηση ειδικών κλωβών στα μεσοσπονδύλια διαστήματα Ο3 – Ο4 και Ο4 – Ο5.

 

Χειρουργική επέμβαση

Μετά την αφαίρεση των σπονδυλικών πετάλων και των συνδεσμικών – θυλακικών ιστών, επιτυγχάνεται η αποσυμπίεση του νωτιαίου σάκου (κίτρινο βέλος) και της εξερχομένης νωτιαίας ρίζας (μπλε βέλος)

 

Το μεσοσπονδύλιο εμφύτευμα (υλικό PEEK) ετοιμάζεται να τοποθετηθεί στο μεσοσπονδύλιο διάστημα. Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος έχει αφαιρεθεί για να δημιουργηθεί ο χώρος για την τοποθέτηση του εμφυτεύματος.

Το εμφύτευμα (μπλε βέλος) έχει πάρει τη θέση του στο μεσοπονδύλιο διάστημα

 

Τα εμφυτεύματα είναι στη θέση τους στα επίπεδα Ο3 – Ο4 και Ο4 – Ο5 (μπλε βέλη)

 

Διεγχειρητική πλαγία ακτινογραφία. Η θέση των εμφυτευμάτων στα μεσοσπονδύλια διαστήματα οριοθετείται από τις ακτινοσκιερές γραμμές (μπλε βέλη). Παρατηρείται η αποκατάσταση στο φυσιολογικό του ύψους των μεσοσπονδύλιων διαστημάτων και των συστοίχων τρημάτων δια των οποίων εξέρχονται οι νωτιαίες ρίζες – νεύρα. Η σταθεροποίηση ολοκληρώνεται με την εφαρμογή διαυχενικών κοχλιών και ράβδων.

Εικόνα α,β : Διεγχειρητικές φωτογραφίες: Παρατηρούνται , ο αποσιμπιεσμένος νωτιαίος σάκκος (μπλε βέλος) και το σύστημα σπονδυλοδεσίας με τους διαυχενικούς κοχλίες και ράβδους (κίτρινα βέλη) καθώς και το εγκάρσιο συνδετικό σύστημα των ράβδων (πράσινο βέλος).

Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς υπήρξε πολύ καλή, εξήλθε δε  από το νοσοκομείο την μεθεπόμενη, χωρίς να φορά οποιαδήποτε ζώνη οσφύος.

 

Εικόνα α, β : Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες (α) προσθιοπίσθια (β) πλαγία. Παρατηρείται η αποκατάσταση της λορδώσεως της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης με το σύστημα σπονδυλοδεσίας και μεσοσπονδύλιων εμφυτευμάτων (μπλε βέλη) καθώς και του ύψους των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων.

 

Η χειρουργηθείσα τρεις μήνες από την επέμβαση κινείται άνετα χωρίς να παρουσιάζει σημειολογία διαλειπούσης χωλότητητας. Διανύει απόσταση μεγαλύτερη των 700 – 800 μέτρων. Επέστρεψε δε στις καθημερινές της δραστηριότητες.

Μετεγχειρητικοί ειδικοί έλεγχοι της εκτάσεως των συμπτωμάτων (πόνος, φάρμακα, κ.λ.π) και της λειτουργικής ικανότητος της χειρουργηθείσας:

• Oswestry Disability Index (ODI) : 25/100
• Rolland Morris Test Score : 8/24
• Visual Analog Score (V.A.S.) : 4/10

Παρατηρείται σημαντικότατη βελτίωση όλων των παραμέτρων που σχετίζονται με την λειτουργική αποκατάσαση και την ικανοποίηση της χειρουργηθείσας.
Ανταποκρίνεται πολύ καλά στις οικιακές, επαγγελματικές και κοινωνικές υποχρεώσεις της και μείωσε στο ελάχιστο την λήψη από του στόματος των ήπιων αναλγητικών.

 

Παρατηρήσεις

1. Η οσφυϊκή σπονδυλική στένωση, προκύπτει από εκφυλίσεις των μεσοσπονδύλιων δίσκων, των συνδέσμων και θυλάκων των σπονδυλικών διαρθρώσεων και από τα οστεόφυτα που αναπτύσσονται με την πάροδο της ηλικίας.
2. Η εκφύλιση όλων αυτών των μαλακών ιστών, επιφέρει αστάθεια της περιοχής, με συνέπεια να προκαλείται μετατόπιση του ενός σπονδύλου επί του άλλου. Η προκαλούμενη κατ΄αυτό τον τρόπο εκφυλιστικής αιτιολογίας σπονδυλολίσθηση, δημιουργεί ακόμη περαιτέρω στένωση του χώρου από όπου περνούν οι νευρικές ρίζες – νεύρα που πηγαίνουν στα κάτω άκρα.
3. Συμπτώματα αυτής της καταστάσεως είναι η εμφάνιση νευρολογικών διαταραχών στα κάτω άκρα και η διαλείπουσα χωλότητα, δηλαδή η προοδευτικά μειούμενη απόσταση την οποία ο πάσχων αντέχει να περπατήσει μέχρις ότου αρχίσει να αισθάνεται έντονα κάψιμο – μούδιασμα στα πόδια και στις γάμπες του, οπότε αναγκάζεται να σταματήσει για μερικά λεπτά.
4. Η αντιμετώπιση του προβλήματος είναι χειρουργική καθόσον πρέπει να απομακρυνθούν όλα εκείνα τα στοιχεία που πιέζουν τον νωτιαίο σάκκο – νευρικές ρίζες και νεύρα.
5. Η αποτελεσματικότητα αυτών των επεμβάσεων είναι εξαιρετική σε πολύ μεγάλο βαθμό και οι πάσχοντες νοιώθουν ότι μπορούν να ξαναπερπατήσουν.
6. Η σπονδυλοδεσία δεν είναι υποχρεωτική σε όλες τις περιπτώσεις, όμως κάθε περίπτωση εξατομικεύεται, και μόνον ο ειδικός χειρουργός σπονδυλικής στήλης μπορεί να εκτιμήσει όλους τους παράγοντες που σχετίζονται με το κλινικό – ακτινολογικό υπόστρωμα του ασθενούς, και να λάβει την καταλληλότερη απόφαση όσον αφορά την χειρουργική τεχνική που θα ακολουθήσει.
7. Επίσης αν θα ακολουθηθεί διαδερμική (κλειστή μέθοδος) ή ανοικτή προσπέλαση, θα εξαρτηθεί από ορισμένους παράγοντες και ενδείξεις που θα τους εκτιμήσει ο αρμόδιος θεράπων χειρουργός σπονδυλικής στήλης.

Leave a reply →