Θωρακική Σπονδύλωση

Θωρακική Σπονδύλωση

Περίπτωση : γυναικός, 66 χρονών

 

Πρόβλημα :  Θωρακική σπονδύλωση μετά νευρολογικών διαταραχών, αντιμετωπισθείσα χειρουργικά

Η ασθενής από διμήνου περίπου, παρατήρησε διαταραχή στην ισορροπία και το βάδισμα χωρίς να υφίσταται συγκεκριμένη αιτία.

Επιπλέον είχε ήπιο πόνο στη θωρακική και οσφυϊκή μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (Θ-Ο.Μ.Σ.Σ.) ο οποίος ανταποκρίνετο επαρκώς στη λήψη αναλγητικών και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Δεν είχε σφιγκτηριακές διαταραχές (ούρηση και αφόδευση).

Λόγω επιδείνωσης της ισορροπίας και βάδισης προσήλθε προς εξέταση κατά την οποία επιβεβαιώθηκαν οι προαναφερθείσες αιτιάσεις. Στο κλινικό-νευρολογικό έλεγχο, κατέστη φανερή η ύπαρξη των παθολογικών αντανακλαστικών Babinski & Clonus, όπως και αυξημένων των τενοντίων στα κάτω άκρα.

Δεν υπήρχε ιδιαίτερα πάθηση στο ιστορικό της πλην της αυξημένης αρτηριακής πίεσης και ηπατίτιδας, δια την αντιμετώπιση των οποίων υπεβάλλετο στη δέουσα φαρμακευτική αγωγή.

 

Ο ακτινολογικός έλεγχος έδειξε :

Εικόνα 1 : Μετωπιαία ακτινογραφία της Θωρακικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Θ.Μ.Σ.Σ.). Παρατηρούνται οι τυπικές οστεοαρθριτικές εκφυλίσεις που αποκτώνται στη Σπονδυλική Στήλη ενήλικα 65-70 χρονών.

 

Εικόνα 2 (α,β,γ,δ)  : Μαγνητική Τομογραφία της Θ.Μ.Σ.Σ. – Ακολουθία Τ2 (α,β) : Πλαγία-οβελιαία τομή (Sagittal). (γ) :  Παρατηρείται μεγάλη κεντρική οπισθία και με ελαφρά επέκταση προς τα δεξιά της μέσης γραμμής Κήλη του Μεσοσπονδυλίου Δίσκου, στο μεσοσπονδύλιο διάστημα Θ9-Θ10, με αποτέλεσμα έντονα πιεστικά φαινόμενα επί του νωτιαίου μυελού. Συνυπάρχει αλλοίωση υψηλής έντασης σήματος στις ακολουθίες Τ2 και PD, η οποία συνηγορεί υπέρ ισχαιμικής αιτιολογίας εστιακής μυελοπάθειας. Μικρότερη Κήλη Δίσκου υπάρχει και στο επίπεδο Θ8-Θ9.

 

Επί τη βάσει των κλινικών και ακτινολογικών ευρημάτων, αποφάνθηκε να γίνει αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού στα επίπεδα των ασκουμένων πιέσεων. Επιλέχθηκε να γίνει προσθία αποσυμπίεση δια διαθωρακικής προσπέλασης. Η προσπέλαση έγινε κατά μήκος της 7ης αριστερής πλευράς. Έγινε αφαίρεση οπισθίως του 4/5 σώματος του Θ9 και Θ10 σπονδύλου και αφαίρεση των μεσοσπονδυλίων δίσκων Θ8-Θ9, Θ9-Θ10 και Θ10-Θ11.

 

Περαιτέρω έγινε αποκατάσταση του σπονδυλικού σώματος Θ9 και Θ10 σπονδύλου με κύλινδρο εκπτυσσόμενο εκ τιτανίου τύπου Y.D.R. Η σταθεροποίηση ολοκληρώθηκε με σύστημα σπονδυλοδεσίας (plate-screws).

Η διεγχειρητική και συνολικά η μετεγχειρητική πορεία υπήρξε πολύ καλή, άνευ επιπλοκών. Η χειρουργηθείσα κινητοποιήθηκε ταχέως και εξήλθε του Νοσοκομείου μετά 7ήμερο.

 

Εικόνα 3 (α,β) : Προσθιοπισθία και πλαγία ακτινογραφία της Σπονδυλικής Στήλης, δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση. Παρατηρείται ότι μετά την προσθία αποσυμπίεση, ο εκπτυσσόμενος μεταλλικός κύλινδρος στηρίζεται στον 8^ο και 11^ο θωρακικό σπόνδυλο, μετά τη μερική σπονδυλεκτομή του 9^ου και 10^ου σπονδύλου. Η σταθεροποίηση της περιοχής ολοκληρώνεται με την πλάκα και κοχλίες στήριξης.

Εικόνα 4 (α,β) : Μετεγχειρητική Αξονική Τομογραφία. Εγκαρσία τομή. Παρατηρείται η προσθία αποσυμπίεση του σπονδυλικού σωλήνα-νωτιαίου μυελού. Στο κέντρο του υπολειπόμενου σπονδυλικού σώματος υπάρχει ο μεταλλικός κύλινδρος και στο αριστερό πλάι η πλάκα συμπληρωματικής στήριξης.

Εικόνα 5 (α,β)  : Μετωπιαία και πλαγία ακτινογραφία, ένα χρόνο μετά την επέμβαση. Έχει αποκατασταθεί η νευρολογική λειτουργία της ασθενούς στο φυσιολογικό επίπεδο.

 

Εικόνα 6 (α,β)  : Μετωπιαία και πλαγία ακτινογραφία της Θωρακικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Θ.Μ.Σ.Σ.) δύο χρόνια μετά τη επέμβαση. Διατηρείται η σταθεροποίηση της περιοχής, με τα υλικά σπονδυλοδεσίας να είναι ακέραια στη θέση τους.

 

Η μετεγχειρητική κινητοποίηση υπήρξε καλή, υπεβάλλετο σε κινησιοθεραπεία και ελέγχετο κλινικο-ακτινολογικά αρχικά ανά τρίμηνο και μετά το 1ο έτος, ανά εξάμηνο.

Παρά την αρχόμενη απομυελίνωση του νωτιαίου μυελού, χάρη στην άμεση χειρουργική αποσυμπίεση αυτού, ισχαιμικής αιτιολογίας, ένα χρόνο αργότερα η ασθενής δεν παρουσίαζε νευρολογικές διαταραχές.

 

 

Παρατηρήσεις

 

1.  Κήλη του Μεσοσπονδυλίου Δίσκου στη Θωρακική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (Κ.Μ.Δ./Θ.Μ.Σ.Σ.) προκαλείται σπανίως, με ασύγκριτα μικρότερη συχνότητα απ’ ότι συμβαίνει  στην Αυχενική και Οσφυϊκή Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (Α-Ο.Μ.Σ.Σ.).

2. Λόγω όμως της μικρής διαμέτρου που έχει ο σπονδυλικός σωλήνας στην Θωρακική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (Θ.Μ.Σ.Σ.), μετρία μεγέθους προβολή του δίσκου μπορεί να προκαλέσει σημαντικές νευρολογικές διαταραχές οι οποίες εκδηλώνονται με τη κλινική σημειολογία βλάβης του κεντρικού νευρικού συστήματος, διότι στην περιοχή αυτή της Θ.Μ.Σ.Σ. υπάρχει ουσιαστικά νωτιαίος μυελός και μεσοπλεύρια νεύρα που αναχωρούν πρός τις σύστοιχες πλευρές.

3.  Δια το λόγο αυτό, οι ασθενείς εμφανίζουν παραπάρεση ή παραπληγία. Συνήθως οι εκδηλώσεις αρχίζουν με διαταραχή-αστάθεια στην ορθοστασία και βάδισμα, επίσης δε με σφιγκτηριακές διαταραχές-απώλεια ελέγχου της ούρησης και  αφόδευσης.
Η νευρική διαταραχή μπορεί να εξελίσσεται βραδέως ή οξέως, αυτό δε εξαρτάται από την ταχύτητα με την οποία ασκείται η πίεση του δίσκου επί του νωτιαίου μυελού. Επί χρονίας πιέσεως, δημιουργείται ισχαιμία στο νωτιαίο μυελό λόγω πιέσεως-στραγγαλισμού της νωτιαίας αρτηρίας του Αdamkiewicz που οδηγεί σε μυελοπάθεια.
Η νευρική διαταραχή εξελίσσεται ταχύτερα όταν συνυπάρχουν οστεοαρθριτικές εκφυλίσεις, συνεπεία των οποίων προϋπάρχει στένωση του σπονδυλικού σωλήνα.

4.  Η αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης είναι η χειρουργική επέμβαση η οποία πρέπει να γίνει το ταχύτερο δυνατόν, ιδιαίτερα επί οξείας εγκατάστασης των νευρολογικών διαταραχών.
Υπάρχουν διάφορες τεχνικές για την αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού.
Η οπισθία προσπέλαση κατόπιν πεταλεκτομής συνδυάζεται με υψηλό ποσοστό επιπλοκών.
Αρκετοί χειρουργοί Σπονδυλικής Στήλης προτιμούν την οπισθιο-πλαγία, κατά την οποία η προσέγγιση στο Μεσοσπονδύλιο Δίσκο, μετά περιωρισμένη πεταλεκτομή και αφαίρεση της πλευροσπονδυλικής άρθρωσης, προσεγίζεται ο Μεσοσπονδύλιος Δίσκος πλαγίως-μπροστά από τον νωτιαίο σάκο. Συχνότατα αυτή η προσπέλαση απαιτεί να γίνει σταθεροποίηση της περιοχής δια οπισθίας διαυχενικής σπονδυλοδεσίας.
Η πλέον απαιτητική αλλά πιθανότατα η πιό ασφαλής, είναι η πρόσθια προσπέλαση κατόπιν θωρακοτομής ή θωρακοσκοπικά.
Επί θωρακοτομής, αφαιρείται τμήμα του υπερκείμενου και υποκείμενου του Μεσοσπονδυλίου Δίσκου σπονδύλων και αφαιρείται με αρκετή ασφάλεια ο εκφυλισμένος σπόνδυλος.
Εάν το σπονδυλικό κενό είναι μεγάλο, γίνεται σταθεροποίηση με εκπτυσσόμενο κύλινδρο εκ τιτανίου, όπως έγινε στην προκειμένη περίπτωση. Η τοποθέτηση συμπληρωματικά πλάκας με σπονδυλικό κοχλία δεν είναι υποχρεωτική, αλλά εξασφαλίζει μεγαλύτερη σταθερότητα στην περιοχή.

5. Η αφαίρεση της θωρακικής κήλης θωρακοσκοπικά είναι πολύ εξειδικευμένη επέμβαση και γίνεται σε επιλεγμένα κέντρα διεθνώς.
Πρέπει να σημειωθεί ωστόσο ότι ουδεμία επέμβαση είναι απόλυτα ασφαλής και μια από τις αιτίες είναι το γεγονός ότι λόγω του μικρού αριθμού εμφανίσεώς των, ένας χειρουργός σπονδυλικής στήλης, Ορθοπαιδικός ή Νευροχειρουργός, δεν χειρουργεί αρκετές κατά τη διάρκεια της καριέρας του ώστε να έχει αποκτήσει μεγάλη εμπειρία για την επαρκή αντιμετώπιση του συγκεκριμένου προβλήματος.

 

 

Leave a reply →