Μεταστατικό κάταγμα Θωρακικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Θ.Μ.Σ.Σ.) αντιμετωπισθέν δια Διαδερμικής Σπονδυλοδεσίας

Μεταστατικό κάταγμα Θωρακικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Θ.Μ.Σ.Σ.) αντιμετωπισθέν δια Διαδερμικής Σπονδυλοδεσίας

Περίπτωση : ανδρός 55 χρονών

Ιστορικό :  Ο ασθενής., 55 χρονών, αρχές Αυγούστου 2018 άρχισε να αιτιάται για έντονο πόνο στη Θωρακική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (Θ.Μ.Σ.Σ.), επιπλέον δε, εμφάνισε και έντονο ξηρό βήχα χωρίς αιμόπτυση. Ο πάσχων ο οποίος ήταν μανιώδης καπνιστής, εξετάσθηκε τότε και διαπιστώθηκε ότι πάσχει από μη Μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονος, κατόπιν της γενόμενης βρογχοσκόπησης. Επιπλέον υπεβλήθη σε πληρέστερο έλεγχο ο οποίος περιελάμβανε Ραδιοϊσοτοπικό έλεγχο, Αξονική Τομογραφία θώρακος-πνεύμονος άνω και κάτω κοιλίας και εγκεφάλου.

Η Αξονική Τομογραφία απεκάλυψε :

(1)Οστεολυτικές βλάβες υπόπτου δευτεροπαθούς εντόπισης στα οστά του κρανίου.

(2)Πολλαπλές οστικές δευτεροπαθείς εντοπίσεις επιδεινούμενες. Κάταγμα του 10ου θωρακικού σπονδύλου και πολλαπλά κατάγματα των πλευρών άμφω.

(3)Χωροκατακτητική βλάβη στη δεξιά πνευμονική πύλη και δεξιό άνω λοβό.

(4)Πολλαπλές εντοπίσεις στο Ηπαρ, Σπλήνα, Λεμφαδένες περί-παγκρεατικούς, γαστρο-επιπλοϊκούς, ηπατικής πύλης.

(5)Οστεολυτικές βλάβες, στην Ο1-Ο2-Ο3-Θ11-Θ12 και Ι1.

 

Ο ολόσωμος ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος δια ραδιοϊσοτόπων Tc-99 MDP και γ-camera και τριών φάσεων (Εικόνα 1) έδειξε την ύπαρξη πολλαπλών εστιών αυξημένης συγκέντρωσης του ραδιοφαρμάκου στο κρανίο, στο στέρνο, τις πλευρές, στη Σπονδυλική Στήλη, στα οστά της λεκάνης, συμβατές με πολλαπλές δευτεροπαθείς εντοπίσεις.

 

Εικόνα 1 – Ραδιοϊσότοπα

 

Βάσει της κλίμακας Tokuhashi Score (1,2) ο πάσχων είχε κακή πρόγνωση, διότι υπήρχε πρωτοπαθής εστία στον πνεύμονα και πολλαπλές οστικές και σπλαχνικές εντοπίσεις. Δεν είχε ωστόσο καθόλου νευρολογικές διαταραχές. Τα ίδια στοιχεία αιτιολογούνται στις κλίμακες αξιολόγησης του Tomita (3) και Bauer (4).  Τα κριτήρια στη κλίμακα αξιολόγησης Karnofsky (5)  είναι διαφορετικά και βάσει αυτών, ο ασθενής ήταν σε εξαιρετικά καλή λειτουργική κατάσταση. Πράγματι ο πάσχων. ήταν δυνατός άνθρωπος, υψηλόσωμος, λίγο υπέρβαρος και εργαζόταν καθημερινά στα κτήματά του. Δεν έδειχνε δε ότι έπασχε από κάτι το ιδιαίτερο.

Τρείς μήνες μετά την έναρξη χημειοθεραπευτικής και ακτινοθεραπευτικής αγωγής, ο πάσχων αιτιάθη για εντονότατο και προοδευτικά επιδεινούμενο άλγος στη κατώτερη θωρακική περιοχή της Σπονδυλικής Στήλης. Ο γενόμενος έλεγχος δια Αξονικής Τομογραφίας τον Δεκέμβριο έδειξε κάθετο κάταγμα του σώματος του 10^ου θωρακικού σπονδύλου Η Μαγνητική Τομογραφία του Δεκεμβρίου έδειξε την ύπαρξη αλλοιώσεων στα σπονδυλικά σώματα και τα οπίσθια τμήματα αρκετών σπονδύλων.

 

Εικόνα 2 : Αξονική Τομογραφία Σπονδυλικής Στήλης. Οβελιαία τομή : Παρατηρείται η σφηνοειδής παραμόρφωση του 7^ου-8^ου-9^ου θωρακικού σπονδύλου, επιπλέον δε το εγκάρσιο κάθετο κάταγμα του 10^ου θωρακικού σπονδύλου.

Κατόπιν του γενόμενου Ογκολογικού Συμβουλίου, αποφάνθηκε να γίνει χειρουργική επέμβαση προς ανακούφιση του πάσχοντος από το εντονότατο τοπικό άλγος, δια σταθεροποίησης της καταγματικής περιοχής.
Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιήθηκε τον Δεκέμβριο. Η σταθεροποίηση της Θωρακικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Θ.Μ.Σ.Σ.) δια της διαδερμικής εφαρμογής συστήματος σπονδυλοδεσίας, κατόπιν οπισθίας προσπελάσεως.
Η χειρουργική επέμβαση έγινε υπό συνεχή νευροπαρακολούθηση και η διαδερμική τοποθέτηση των κοχλιών στους σπονδύλους έγινε με το σύστημα πλοήγησης O-ARM.

Εικόνα 3 Διεγχειρητικές φωτογραφίες .Τοποθέτηση των κοχλιών στα σπονδυλικά σώματα:  Οι κοχλίες είναι ειδικοί αυλοφόροι που παρέχουν τη δυνατότητα να εγχέεται methylmethacrylate (ακρυλικό τσιμέντο) μέσα στα σπονδυλικά σώματα, για ασφαλέστερη συγκρότηση των κοχλίων. Οι ράβδοι τοποθετούνται επίσης διαδερμικά.

Εικόνα 4 Διεγχειρητικές ακτινογραφίες. Φαίνεται το methylmethacrylate (ακρυλικό τσιμέντο) που έχει εγχυθεί δια των κοχλίων στα σπονδυλικά σώματα.

Εικόνα 5 (α,β) Μετωπιαία και πλαγία μετεγχειρητική ακτινογραφία της Σπονδυλικής Στήλης. Δια πρακτικούς λόγους, οι κοχλίες κάθε πλευράς συνδέονται με δύο ράβδους που ενώνονται με ειδικό σύστημα.

 

Η ιστολογική εξέταση σπογγώδους οστού που ελήφθη από τον 10ο σπόνδυλο, έδειξε ότι υφίστατο νεκρωτικός οστικός ιστός πιθανότατα λόγω της προηγηθείσας ακτινοθεραπείας.

Η διεγχειρητική, όπως και συνολικά η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς από χειρουργική άποψη υπήρξε πολύ καλή.

Ο χειρουργηθείς κινητοποιήθηκε άμεσα και μετά 4ήμερο εξήλθε του Νοσοκομείου με ελάχιστες ενοχλήσεις, προοδευτικά δε επανήλθε σε ήπιες δραστηριότητες.

 

Ο πάσχων, παρακολουθείτο αρχικά ανά μηνιαία χρονικά διαστήματα, αργότερα δε ανά τρίμηνο. Αισθανόταν δε ιδιαίτερα ικανοποιημένος από τη ζωτικότητά του.  Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο υπεβλήθη εκ νέου σε χημειοθεραπευτική αγωγή.  Ο ασθενής υπέκυψε τελικά 12 1/2 μήνες μετά την επέμβαση.

 

Παρατηρήσεις

 

Το πρόβλημα που αφορούσε τον πάσχοντα χρήζει ιδιαίτερης προσοχής, δια τους ακόλουθους λόγους.

-1.   Η βασική πάθηση του πάσχοντος ανακαλύφθηκε από τις μεταστάσεις που έγιναν στη Σπονδυλική Στήλη. Τότε ο πάσχων λόγω του σπονδυλικού πόνου πήγε στο γιατρό, προκειμένου να του δώσει αναλγητικά. Στη συνέχεια βέβαια ο ιατρός του, λαμβάνοντας ένα καλό ιστορικό, προσανατολίσθηκε σωστά και μέσω των ενδεδειγμένων εξετάσεων, Βρογχοσκόπησης, Αξονικής και Μαγνητικής Τομογραφίας και Ραδιοϊσοτόπων, έφθασε στη σωστή διάγνωση και στη συνέχεια στη Χημειοθεραπευτική και Ακτινοθεραπευτική αγωγή για τον Μη-Μικροκυτταρικό καρκίνο του δεξιού άνω λοβού του πνεύμονος και των μεταστάσεων.

Είναι ενδιαφέρον οτι ακόμη και σήμερα, στην εποχή του εκτεταμένου προληπτικού ελέγχου, σημαντικό ποσοστό κυμαινόμενο απο 12% έως 20% της πρωτοπαθούς κακοήθους εστίας ανακαλύπτεται απο την κλινική σημειολογία και συμπτώματα των δοθεισών μεταστάσεων (6,7).

-2.  Προκειμένου να αποφασισθεί η χειρουργική ή μή αντιμετώπιση ασθενούς με μεταστάσεις, υπάρχουν μερικές καθιερωμένες διεθνώς αποδεκτές μέθοδοι εκτίμησης, μεταξύ των οποίων οι πλέον σημαντικές είναι οι εξής :

α.  Tokuhashi’s Evaluation System for prognosis of metastatic Spinal Tumors -Τokuhashi Y. et al, 1990 & 2014 (1,2).  Η οποία λαμβάνει υπ΄όψη τις ακόλουθες παραμέτρους :

Ι.   Γενική κατάσταση του ατόμου.
ΙΙ.  Αριθμό εξωσπονδυλικών σκελετικών μεταστάσεων.
ΙΙΙ. Μεταστάσεις στα εσωτερικά όργανα.
IV.  Πρωταρχική θέση της κακοήθειας.
V.   Αριθμό Μεταστάσεων.
VI.  Βλάβη του Νωτιαίου Μυελού.

Υπάρχει  βαθμολογία για κάθε μία απο αυτές τις παραμέτρους. Αν το σύνολο της βαθμολόγησης κυμαίνεται μεταξύ του 0 μέχρι το 5 θεωρείται οτι το προσδόκιμο της επιβίωσης είναι λιγότερο απο τρείς μήνες, οπότε αν χρειασθεί να γίνει χειρουργική επέμβαση, αυτή να είναι πολύ απλή και να έχει παραγορητικό χαρακτήρα.
Εάν η βαθμολογία κυμαίνεται απο 5 μέχρι το 12, τότε το προσδόκιμο της επιβίωσης υπερβαίνει τους 12 μήνες και επιτρέπεται να πραγματοποιηθεί μεγάλης έκτασης χειρουργική επέμβαση.
Στην προκειμένη περίπτωση, βάσει αυτών των παραμέτρων η συνολική βαθμολογία για τον ΙΩ.ΚΟ ήταν 4 (τέσσερα), συνεπώς το προσδόκιμο ζωής ήταν λιγότερο απο τρείς μήνες και η οποιαδήποτε επέμβαση θα έπρεπε να είναι παρηγορητικής φύσης και περιωρισμένης έκτασης.

β.  Απλούστερο σύστημα προεγχειρητικής εκτίμησης βασιζόμενο σε τρείς μόνο παραμέτρους,  που είναι :

Ι.   Ο βαθμός της κακοήθειας.
ΙΙ.  Η ύπαρξη σπλαχνικών μεταστάσεων.
ΙΙΙ. Η ύπαρξη οστικών μεταστάσεων.

Έχει προταθεί απο τους : Tomita K. et al, Spine 2001 (3), Bauer H.  et al, Spine 2002 (4).

γ.  Karnofsky Performance Status Scale Definitions (%) criteria (5).
Το Karnofsky Performance Scale Index επιτρέπει να κατηγοριοποιούνται οι ασθενείς επί τη βάσει της λειτουργικής επιδείνωσης. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται για να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα των διαφόρων θεραπειών και για να τεθεί η πρόγνωση του ασθενή. Όσο χαμηλότερο είναι το Karnofsky Score, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση για την επιβίωση.
Βάσει τη κατηγοριοποίησης, ο πάσχων, βαθμολογείτο με 90 (με άριστα το 100), διότι ήταν ικανός να έχει τις φυσιολογικές δραστηριότητές του και να εργάζεται στα κτήματά του, χωρίς να έχει ανάγκη οιασδήποτε φροντίδας και να μην υπάρχουν συμπτώματα της νόσου του, πλήν του τοπικού άλγους στη Σπονδυλική Στήλη δια το οποίο ελάμβανε μόνος του περιστασιακά τα συνήθη αναλγητικά.
Παρατηρείται λοιπόν ότι βάσει του συστήματος εκτίμησης Τokuhashi, ο ΙΩ.ΚΟ. είχε προσδόκιμο επιβίωσης λιγότερο από τρείς μήνες και ουσιαστικά δεν έπρεπε να υποβληθεί παρά σε ελάχιστης έκτασης χειρουργική παρέμβαση, ενώ βάσει του Karnofsky Performance Scale Ιndex, ο πάσχων ήταν σε μια καλή γενική κατάσταση η οποία έδινε ασφαλώς καλύτερη πρόγνωση επιβίωσης.

-3.   Η σταθεροποίηση του κατάγματος της Θωρακικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Θ.Μ.Σ.Σ), πραγματοποιήθηκε με την εφαρμογή συστήματος σπονδυλοδεσίας, το οποίο τοποθετήθηκε διαδερμικά. Με την τεχνική αυτή περιορίζονται σημαντικά οι κακώσεις των μαλακών μορίων και οι απώλειες αίματος, γεγονός που σημαίνει οτι η κινητοποίηση του χειρουργημένου είναι πολύ γρήγορη.
Δεδομένου ότι οι κοχλίες τοποθετούνται μέσα στα σπονδυλικά σώματα, υπό την καθοδήγηση του ειδικού ακτινολογικού συστήματος πλοήγησης O-ARM εξασφαλίζεται η, με μεγίστη ασφάλεια, είσοδος των κοχλίων σε περιοχές εξαιρετικά επικίνδυνες λόγω της ύπαρξης νευρικών και αγγειακών στοιχείων (8).
Δια της εφαρμοζόμενης διαδερμικής τεχνικής στη τοποθέτηση των υλικών σπονδυλοδεσίας επίσης περιορίζονται σημαντικότατα οι κίνδυνοι να προκληθούν νεκρώσεις του δέρματος και λοιμώξεις, λόγω των προηγηθεισών ακτινοβολιών στη περιοχή αυτή της Σπονδυλικής Στήλης.

-4.   Η γενόμενη χειρουργική επέμβαση δεν ανέστρεψε την πορεία της βασικής πάθησης, κατόρθωσε όμως να του δώσει μία πολύ καλή ποιότητα ζωής και να μπορέσει να επανέλθει στις συνήθεις καθημερινές δραστηριότητές του φυσικά με μικρότερη ένταση και έκταση.

 

Βιβιλιογραφία

-1.  Tokuhashi Y. et al : Scoring System for the preoperative evaluation of metastatic Spine Tumor prognosis. Spine, 1990:15:1110-1113.

-2.  Tokuhashi Y, Uei Hiroshi, Oshima Masachi, Ajiro Yasumitsu : Scoring System for Prediction of Metastatic Spine Tumor Prognosis. World J.Orthop.2014, Jul.18,5(3)262-271.

-3.  Tomita K.et al: Surgical Strategy for Spine Metastases. Spine, 2001:26:298-306

-4.  Bauer H, Tomita K, et al.: Surgical Strategy for Spinal Metastases. Spine 2002:27:1124-1126.

-5.  Karnofsky DA. : Clinical Evaluation of Αnticancer Drugs. Cancer Chemotherapy. Gann Monograph.1967:2:223-231.

-6.  Schick V. et al.: Neurosurg. Rev. 2001.

-7. Schiff D. et al : Neurology 1997.

-8 Site : www.sapkasgeorge.gr  Νεοπλασίες – Κακοήθεις

 

Leave a reply →