ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ

ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ

Κάταγμα 10^ου Θωρακικού σπονδύλου (Θ10) επί εδάφους                    Aγκυλοποιητικής Σπονδυλίτιδας – Χειρουργική αντιμετώπιση

Ο πάσχων, 80 χρονών, κατόπιν πτώσεως από μικρό ύψος υπέστη κάκωση στην Θωρακο-οσφυϊκή Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (Θ-ΟΜΣΣ), χωρίς να εμφανίσει νευρολογικές διαταραχές. Ο αρχικός ακτινολογικός έλεγχος υπήρξε αρνητικός στην ύπαρξη σπονδυλικού κατάγματος. Ωστόσο, ο γενόμενος έλεγχος δια Αξονικής Τομογραφίας αποκάλυψε την ύπαρξη κατάγματος στο επίπεδο του 10^ου Θωρακικού σπονδύλου, που αφορούσε τις τρείς κολόνες  του 10^ου Θωρακικού σπονδύλου.

Εικόνα 1 (α,β,γ,δ)
Αξονική Τομογραφία Θωρακο-οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Θ-ΟΜΣΣ)                                                Μετωπιαία (coronal) τομή . Παρατηρείται αμφοτεροπλεύρως η καταγματική γραμμή  που αρχίζει από τα οπίσθια σπονδυλικά οστικά στοιχεία (σπονδυλικό τόξο-μίσχοι) (α), περνά αρχικά μέσα από τον «ξερό» μεσοσπονδύλιο δίσκο (β) και στη συνέχεια μέσα από το σπονδυλικό σώμα (γ),(δ) του Θ10 σπονδύλου.

Εικόνα 2 (α.β.γ)
Αξονική Τομογραφία – Πλάγια (Sagittal) τομή. Η γραμμή του κατάγματος ξεκινά από τα οπίσθια σπονδυλικά οστικά στοιχεία και διαπερνά το σπονδυλικό σώμα. Είναι εμφανής η οστεοποίηση  όλων των συνδεσμικών στοιχείων, προσθίου και οπισθίου επιμήκους συνδέσμου  καθώς και του επακανθίου-μεσακανθίου συνδέσμου.

Εικόνα 3 (α,β,)
Εγκαρσία (axial) Τομογραφία. Παρατηρείται η γραμμή κατάγματος στους μίσχους (pedicles) των σπονδυλικών τόξων (α).  Η γραμμή του κατάγματος περνά  μέσα από το σπονδυλικό σώμα (α),(β).

Δεδομένης της αστάθειας που προκαλείται στη Σπονδυλική Στήλη, επί κατάγματος που αφορά και τις τρείς σπονδυλικές κολόνες σε άτομα με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, κρίθηκε αναγκαίο να πραγματοποιηθεί σταθεροποίηση της Σπονδυλικής Στήλης το ταχύτερο δυνατόν.

Εικόνα 4 (α,β)  Προσθιοπισθία και πλαγία μετεγχειρητική ακτινογραφία της Θωρακο-οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Θ-ΟΜΣΣ)

Η σταθεροποίηση της Σπονδυλικής  Στήλης έχει επιτευχθεί με σύστημα σπονδυλοδεσίας (κοχλίες-ράβδοι) διαδερμικά, ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι κακώσεις των μαλακών μορίων. Η περαιτέρω πλέον κινητοποίηση του ασθενούς, ο οποίος πρόσφατα είχε υποβληθεί σε καρδιοχειρουργική επέμβαση, ήταν ασφαλής.

Παρατηρήσεις

1. Η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα αποτελεί μία ρευματική πάθηση κατά την οποία προσβάλλονται οι αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης, οι σπονδυλικές διαρθρώσεις και οι ιερολαγόνιες αρθρώσεις. Οι αγκυλοποιημένες σπονδυλικές στήλες είναι ανελαστικές και δεν μπορούν να απορροφήσουν τις φυσιολογικές φορτίσεις που οι φυσιολογικές σπονδυλικές στήλες δέχονται χωρίς παρενέργειες. Η αγκυλοποιημένη σπονδυλική στήλη συνοδεύεται από οστεοπόρωση, η οποία είναι αποτέλεσμα της χρόνιας φλεγμονώδους κατάστασης και της οστικής ατροφίας εξ αχρηστίας. Κάποιες φορές αυτή η κατάσταση προκαλείται και από τη χρόνια λήψη κορτιζόνης.
2. Ένα επιπλέον χαρακτηριστικό της πάθησης είναι η κυφωτική παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης (1,2,3,5,7). Η αγκυλοποιημένη και οστεοπορωτική σπονδυλική στήλη υπόκειται εύκολα σε κατάγματα εκ κοπώσεως υπό την επίδραση ακόμη και μικρών δυνάμεων, γεγονός που δεν θα συνέβαινε σε φυσιολογική σπονδυλική στήλη (4,9,11,12). Μετά την πρόκληση του κατάγματος, η σπονδυλική στήλη τείνει να παρεκτοπιστεί σε υπερέκταση ιδίως όταν ο ασθενής ευρίσκεται σε ύπτια θέση. Η προκαλούμενη, έτσι, υπερέκταση μπορεί να είναι η κύρια αιτία πρόκληση της δευτερογενούς νευρολογικής επιπλοκής (9). Αυτή είναι η πιθανή ερμηνεία της καθυστερημένης εμφάνισης νευρολογικών διαταραχών στους ασθενείς, οι οποίοι διαπιστώνουν νευρολογικές διαταραχές μετά από μακρύ κλινοστατισμό.
3. Στις περισσότερες περιπτώσεις (1) είναι εξαιρετικά δύσκολο να αναγνωριστεί εξαρχής η ύπαρξη οστικής κάκωσης, η φύση αυτής και ο μηχανισμός πρόκλησής της.
   Για αυτόν τον λόγο και δεδομένου ότι ορισμένες μεταβατικές περιοχές της σπονδυλικής στήλης, όπως η ινιοαυχενική ή η αυχενοθωρακική και η οσφυοϊερή μοίρα, είναι προβληματικές ως προς τη σαφή ακτινολογική απεικόνισή τους, θα πρέπει να εξαντλείται ο ακτινολογικός έλεγχος. Αυτός είναι απαραίτητο να περιλαμβάνει απλές ακτινογραφίες της υπό διερεύνηση περιοχής από διάφορες κατευθύνσεις, καθώς και έλεγχο δια αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας. Η τελευταία είναι εξαιρετικά χρήσιμη για την ανάδειξη βλαβών των μαλακών μορίων, του νωτιαίου μυελού και ενδοκαναλικών βλαβών. Η σταθερότητα των καταγμάτων, οι επιπλοκές, και η θεραπευτική αντιμετώπισή τους εξαρτώνται από τον τύπο του κατάγματος.
4. Γενικά, πιστεύεται ότι η σταθεροποίηση αυτών των καταγμάτων είναι καλύτερη, όταν εξασφαλίζεται με πρόσθια και οπίσθια στήριξη. Όπως σημειώνουν οι Olerud et al (9), στην αυχενική μοίρα όπου η χαλάρωση των υλικών αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα, η απώλεια της στήριξης παρουσιάστηκε κατά κανόνα στις περιπτώσεις όπου η σταθεροποίηση ήταν μονόπλευρη, πρόσθια ή οπίσθια μόνο. Λόγω του οστεοπορωτικού σκελετού και της ανελαστικότητας της σπονδυλικής στήλης, η οποία διαθέτει μεγάλου μήκους μοχλοβραχίονες για την εφαρμογή δυνάμεων εκατέρωθεν της εστίας του κατάγματος που αποτελεί πλέον τη μόνη κινητή περιοχή της σπονδυλικής στήλης, η μονόπλευρη στήριξη δεν θα μπορέσει να αντισταθεί στις μεγάλες δυνάμεις που θα αναπτυχθούν πάνω στο σταθεροποιητικό σύστημα. Έτσι είναι φανερό ότι η διπλή σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης προσφέρει μεγαλύτερη ασφάλεια για την αυχενική και τη θωρακοοσφυϊκή περιοχή (6).
5. Παρά ταύτα, σε αρκετές περιπτώσεις στη χειρουργική πράξη εφαρμόζεται η μονόπλευρη στήριξη, κυρίως η οπίσθια, για να περιοριστούν οι δυνητικοί παράγοντες πρόκλησης διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών, δεδομένου ότι αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν συχνά βεβαρημένη καρδιοαναπνευστική λειτουργία (6,10). Η παράταση του χειρουργικού χρόνου με τη διπλή στήριξη και ιδιαίτερα με τη θωρακοτομή, επιβαρύνουν σημαντικά την καρδιοαναπνευστική λειτουργία (9). Επιπλέον πρέπει να σημειωθεί ότι η πρόσθια προσπέλαση στην αυχενοθωρακική περιοχή είναι εξαιρετικά δύσκολη, ειδικά σε αυτά τα άτομα στα οποία η μεταβατική αυτή περιοχή ευρίσκεται ήδη σε σημαντική γωνιώδη παρεκτόπιση και κύφωση (9).
6. Για να περιοριστούν τα προβλήματα από τη μειωμένη στηρικτική ικανότητα της μονόπλευρης στήριξης, έχει προταθεί η διενέργεια σταθεροποιήσεων με μεταλλικά συστήματα που καλύπτουν σχετικά μεγάλη έκταση της σπονδυλικής στήλης, καθώς και η μετεγχειρητική προστασία της χειρουργηθείσας περιοχής με κηδεμόνα. Το ποσοστό των επιπλοκών και της θνησιμότητας στους χειρουργηθέντες ασθενείς για σπονδυλικά κατάγματα επί εδάφους αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας είναι υψηλό. Οι Murray & Persellen (8), σημειώνουν ότι το ποσοστό θνησιμότητας των ασθενών που υπεβλήθησαν σε πρώϊμη χειρουργική επέμβαση κυμαίνεται από 15% έως 50% (8,9), όμως και στους συντηρητικά αντιμετωπισθέντες ασθενείς το ποσοστό θνησιμότητας είναι εξίσου υψηλό και αγγίζει το 25% (3). Πέραν τούτων, οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι επί εδάφους εξελισσόμενης νευρολογικής βλάβης, ειδικά επί ύπαρξης ασταθούς σπονδυλικής στήλης, θα πρέπει να διενεργείται χειρουργική επέμβαση (8,11).
7. Η χειρουργική σταθεροποίηση του κατάγματος που αφορούσε και τις τρείς κολώνες του Θ10 σπονδύλου ήταν αναγκαία, διότι ευκολότατα   επέρχεται προοδευτική μετατόπιση του ενός επί του άλλου τμήματος του σπονδύλου, λόγω της ξηλώδους υφής του, συνεπεία της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας. Συνέπεια  της μετατόπισης είναι η συμπίεση μέχρι στραγγαλισμού του νωτιαίου μυελού, γεγονός που προκαλεί την παραπληγία. Ο πάσχων παρέμεινε τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες στην ΜΕΘ μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση, επομένως γίνεται αντιληπτό ότι οι χειρισμοί  περιστροφής του πάσχοντος επί κλίνης  ευκολότατα θα οδηγούσαν σε παραπληγία αν η σπονδυλική στήλη του δεν ήταν σταθεροποιημένη.

Συμπεράσματα

Τα συμπεράσματα από αυτή την εργασία μπορούν να συνοψιστούν στα ακόλουθα :

α. Ακόμη και με μικρής έντασης τραυματισμό μπορεί να προκληθεί κάταγμα σε αγκυλοποιητική σπονδυλική στήλη. Οι ασθενείς με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα που υφίστανται κάκωση της σπονδυλικής στήλης έχουν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν νευρολογικές διαταραχές. Οι νευρολογικές διαταραχές στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να εγκατασταθούν προοδευτικά και με καθυστέρηση αρκετών ημερών.

β. Δεδομένου ότι υφίσταται σημαντικός κίνδυνος να εμφανιστούν νευρολογικές διαταραχές σε κάκωση της σπονδυλικής στήλης των ατόμων με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, θα πρέπει να γίνεται εξαρχής λεπτομερέστατος και εκτεταμένος ακτινολογικός έλεγχος, ο οποίος θα επαναλαμβάνεται τακτικά, τουλάχιστον κατά τις πρώτες εβδομάδες, ιδιαίτερα όταν ο πάσχων παραπονείται για ακαθόριστο άλγος και νευρολογικές διαταραχές. Η χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των κακώσεων είναι ιδιαίτερα απαιτητική  και είναι αναγκαίο να υπάρχει πολύ καλός τεχνολογικός εξοπλισμός και έμπειρη, ικανή αναισθησιολογική και χειρουργική ομάδα, για να φέρει εις πέρας τη χειρουργική πράξη.

Βιβλιογραφία

1. Callin A, Ankyllosing Spondyllitis. In Kelley W, Harris E, Ruddy S, Sledge C. Textbook of Rheumatology. Philadephia, WB Saunders Co 1981;1017.
2. Detwiler KN, Loftus CM, Godersky JC, Menezes AH. Management of cervical spine injuries in patients with ankylosing spondylitis. J Neurosurg 1990;72(2):210-215.
3. Cold RH, Bassett LW, Seeger LL. The other arthritis. Roentgenologic fractures of osteoarthritis, erosive osteoarthritis, ankylosing spondylitis, proriatic arthritis, Reiter;s disease, multi-centric reticulohistiocytosis, and progressive systemic sclerosis. Radiol  Clin North Am 1988;26(6):1195-1212.
4. Graham B, Peteghem PK. Fractures of the spine in ankylosing spondylitis. Diagnosis, treatment and complications. Spine 1989;14(8):803-807.
5. Hart FD. The stiff aching back. The differential diagnosis of ankylosing spondylitis. Lancet 1968;1(545):740-742.
6. Κατέρος Κ, Κουντής Γ.Λ, Στυλιανέση Ε, Μακέστας Μ, Σάπκας Γ. Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα. Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και η εμπειρία μας στη χειρουργική αντιμετώπιση ασθενών με κατάγματα σπονδυλικής στήλης. 1η Πανεπ. Ορθ. Κλιν. Πανεπ. Αθηνών, Νοσοκομείο ΚΑΤ, ΕΕΧΟΤ 2000- Vol.51(1):13-19.
7. Masi AT, Medsger TA JR. A new look at the epidemiology of ankylosing spondylitis and related syndroms. Clin Orthop 1979:143:15-29.
8. Murray AC, Persellen RH. Cervical fractures complicated ankylosing spondylitis. Am Journal Medical 1981; 70:1033-1041.
9. Olerud C, Frost A, Bring J. spinal fractures with ankylosing spondylitis. Eur. Spine J 1996;51-56.
10. Σάπκας Γ, Βασιλούδης Ι, Κυρατζούλης Ι, Παπανδρέου Ι, Σεφέρης Χ. Χειρουργική θεραπεία καταγμάτων σπονδυλικής στήλης με νευρολογικές διαταραχές σε ασθενείς με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. Ελληνική Νευροχειρουργική, 4:141-148-1997.
11. Trent S, Armstrong GW, O’Neil J. Thoracolumbar fractures in ankylosing spondylitis. High risk injuries. Clin Orthop 1988;227:61-66.
12. Yau A, Chan R. Stress fracture of the fused lumbo-dorsal spine in ankylosing spondylitis. J Bone Joint Surg (Br) 1974; 56:681-687.