Αντιμετώπιση Συγγενούς Σκολίωσης επί Εδάφους Πολλών Ημισπονδύλων

Αντιμετώπιση Συγγενούς Σκολίωσης επί Εδάφους Πολλών Ημισπονδύλων

Περίπτωση  ανδρός , 22 χρονών

 

 

Ο πάσχων,  22 χρονών, λίγα χρόνια μετά τη γέννησή του, διαπιστώθηκε ότι παρουσιάζει ασυμμετρία του κορμού η οποία προοδευτικά επιδεινώνετο. Σε ηλικία περίπου 9 χρονών έγινε ακτινολογικός έλεγχος της Σπονδυλικής Στήλης (Σ.Σ.), κατά τον οποίο αποκαλύφθηκε σημαντικού μεγέθους σκολιωτικό κύρτωμα.

Εικόνα 1 (α,β,)

Παρατηρείται αριστερό Θωρακο-οσφυϊκό κύρτωμα μεγέθους 40^ο περίπου μοιρών κατά Cobb επίσης δε ασυμμετρία και ανισοϋψία της πυέλου. Υπάρχουν πολλές συγγενείς ανωμαλίες των σπονδύλων (ημισπόνδυλοι σε όλη την έκταση της Σ.Σ., από τον αυχένα μέχρι το ιερό οστούν).

 

Δεν έγινε τότε περαιτέρω διερεύνηση του προβλήματος, αποφασίσθηκε ωστόσο να γίνει συντηρητική αντιμετώπιση δια της εφαρμογής θωρακο-οσφυϊκού κηδεμόνα, με την προοπτική να συγκρατηθεί και ίσως να διορθωθεί η σπονδυλική παραμόρφωση.

Εικόνα 2

Μετωπιαία ακτινογραφία Σπονδυλικής Στήλης σε όρθια στάση. Ο πάσχων, 9 χρονών, φορά υπομασχάλιο κηδεμόνα.

 

Σύμφωνα με τις δοθείσες πληροφορίες υπό του ιδίου και του αμέσου περιβάλλοντος, το παιδί φορούσε τον κηδεμόνα για μερικές ώρες την ημέρα ο οποίος σημειωτέον δεν είχε ουσιαστική εφαρμογή στο σώμα του. Μετά από μερικά χρόνια στην ηλικία των 15 χρονών ο κηδεμόνας εγκαταλείφθηκε.

Έκτοτε δεν υποβλήθηκε σε καμία κλινικο-ακτινολογική παρακολούθηση, όμως ο ίδιος και το περιβάλλον του παρατηρούσαν τη σταθερή επιδείνωση της συμμετρίας του κορμού και της στάσης του σώματος στην όρθια θέση και στη βάδιση, γι΄αυτό αποφάσισαν να διερευνήσουν το θέμα.

Ο ασθενής εξετάσθηκε πρόσφατα κλινικο-ακτινολογικά και διαπιστώθηκαν τα εξής :

 

Ι.  Κλινικός  Έλεγχος

Διαπιστώνεται: Μεγάλη ασυμμετρία του κορμού, με κλίση προς τα εμπρός και δεξιά. Βραχύς λαιμός και μειωμένο εύρος στροφής προς τα δεξιά και τα αριστερά. Η κάμψη του κορμού είναι περιορισμένη και τα χέρια φθάνουν μέχρι το άνω τριτημόριο των κνημών.

Δεν υπήρχαν νευρολογικές διαταραχές στα άνω και κάτω άκρα. Το εύρος κίνησης των μικρών και μεγάλων αρθρώσεων κυμαίνετο στο πλαίσιο του φυσιολογικού. Δεν υπήρχαν ενδείξεις καρδιο-αναπνευστικής δυσχέρειας ούτε και δερματικές εκδηλώσεις τύπου Νευρο-ινωμάτωσης.

Εικόνα 3 (α,β)

Παρατηρείται :

• Μεγάλη ασυμμετρία του κορμού και κλίση προς τα εμπρός και δεξιά.
• Ανισοσκελία.
• Ραιβότητα (Α) γόνατος.
• Βραχύς Αυχένας Αυχενικής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης (Α.Μ.Σ.Σ.).
• Σε πρόσθια κάμψη, αναδεικνύεται θωρακο-οσφυϊκός ύβος (Α).
• Μειωμένη στροφή Α.Μ.Σ.Σ. προς τα αριστερά, αλλά κυρίως προς τα δεξιά λόγω της ύπαρξης συγγενών σπονδυλικών ανωμαλιών.

 

 

 

ΙΙ.  Ακτινολογικός Έλεγχος

 

Εικόνα 4 (α,β)
Α.  Απλή Ακτινογραφία Σ.Σ. : Μετωπιαία και πλαγία σε όρθια στάση: Το αριστερό θωρακο-οσφυϊκό κύρτωμα είναι 71^ο.

 

 

Εικόνα 5 (α,β,γ)
Β.  Αξονική Τομογραφία Σ.Σ.: Προεγχειρητική  Αξονική Τομογραφία η οποία κάλυψε όλη την έκταση από την Αυχενική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (Α.Μ.Σ.Σ.) μέχρι το ιερό οστούν

1. Μετωπιαία τομή (coronal) : Παρατηρείται ατελής σχηματισμός και διαχωρισμός των σπονδύλων σε πολλαπλά συνεχιζόμενα επίπεδα

 

2. Εγκάρσια Τομή (Axial) (α,β)

Παρατηρούνται :

1. Μεγάλη στροφή των σπονδύλων και των σπονδυλικών σωμάτων λόγω της σκολίωσης.
2. Συγγενείς ανωμαλίες-ημισπόνδυλοι.
3. Πλευροσπονδυλικές ανωμαλίες, συνοστεώσεις πλευρών και σπονδύλων.
4. Εξαιρετικά μικρές διαστάσεις των μίσχων των σπονδύλων (pedicles) και των σπονδυλικών σωμάτων
5. Μεγάλες διαστάσεις του σπονδυλικού σωλήνα.

3 . Οβελιαία – πλαγία (Sagittal) τομή

Παρατηρούνται :

1. Ημισπόνδυλοι.
2. Ενοποίηση των σπονδύλων, των σωμάτων προσθίως και των τόξων οπισθίως σε μεγάλη έκταση.

 

 

Δεδομένου ότι  αυτές οι ανωμαλίες έχουν επεκταθεί μέχρι την ανωτέρα Α.Μ.Σ.Σ., έχουν προκληθεί διαταραχές στην περιστροφή της Α.Μ.Σ.Σ. η οποία είναι πολύ περιορισμένη.

Όλη η έκταση της Α.Μ.Σ.Σ., Θωρακικής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης (Θ.Μ.Σ.Σ.) και Οσφυϊκής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης (Ο.Μ.Σ.Σ.) , ελέχθη δια Μαγνητικής Τομογραφίας. Δεν παρουσιάσθηκαν ανωμαλίες ή ιδιαίτερες παθήσεις του νωτιαίου μυελού και των νεύρων, πλην της χαμηλής θέσης του τελικού νηματίου.

 

Ατομικό και Οικογενειακό Ιατρικό Ιστορικό

Στο ατομικό ιστορικό του πάσχοντος δεν αναφέρονται άλλες ουσιαστικές παθήσεις. Στο οικογενειακό ιστορικό αναφέρεται ότι υπάρχει ένας μικρότερος αδελφός ο οποίος έχει “παραμόρφωση” του σώματος, χωρίς να δίνονται περισσότερες πληροφορίες και χωρίς να φέρουν το παιδί για εξέταση. Γενικότερα, το άμεσο οικογενειακό περιβάλλον ήταν εξαιρετικά αρνητικό να δώσει πληροφορίες για οποιοδήποτε θέμα.

Βάσει των προαναφερθέντων δεδομένων που αφορούσαν τον πάσχοντα, αποφασίσθηκε να υποβληθεί σε χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος.  Η λήψη απόφασης για τη χειρουργική τεχνική ήταν εξαιρετικά δύσκολη, λόγω της ατελούς ενοποίησης των ημοσπονδύλων και των πλευρών σε μεγάλη έκταση. Αποφασίσθηκε να γίνει διόρθωση και σταθεροποίηση του σκολιωτικού κυρτώματος δια της πραγματοποίησης κλειστής οστεοτομίας τύπου Eggshell και σπονδυλοδεσίας στη κορυφή του κυρτώματος.

 

Χειρουργική  Επέμβαση

Η προσπέλαση ήταν οπίσθια στη Σπονδυλική Στήλη υπό συνεχή νευροπαρακολούθηση, χρησιμοποιώντας το ακτινολογικό σύστημα πλοήγησης (Navigation System) O-ARM. Το σύστημα αυτό βοήθησε εξαιρετικά στη τοποθέτηση των διαυχενικών κοχλιών του συστήματος σπονδυλοδεσίας και στη διενέργεια της οστεοτομίας.

Εικόνα 6

Διεγχειρητική εικόνα τοποθέτησης των διαυχενικών κοχλιών με την καθοδήγηση από το σύστημα O-Arm. Παρατηρούνται οι συγγενείς σπονδυλικές ανωμαλίες.

 

Οπτικά δια των γενόμενων χειρισμών επί της Σπονδυλικής Στήλης, διαπιστώθηκε ότι υπήρχε πλήρης κατάργηση της κινητικότητάς της σε όλα τα επίπεδα, λόγω των οστικών γεφυρών που είχαν δημιουργηθεί μεταξύ των ημισπονδύλων.

Μετά την τυπική παρασκευή των μαλακών μορίων και απομάκρυνση αυτών σε όλη την έκταση του Θωρακο-οσφυϊκού κυρτώματος, πραγματοποιήθηκε από τη δεξιά μεριά οστεοτομία τύπου Eggshell στο σώμα του κορυφαίου σπονδύλου-ημισπονδύλου του κυρτώματος και ολοκληρωτική αφαίρεση δια πολλαπλών τοπικών οστεοτομιών των αρθρώσεων (Facets), μίσχων (Pedicles) των υπερκείμενων και υποκείμενων ημισπονδύλων, καθώς και τμημάτων των πλευρών και των πλευρο-σπονδυλικών αρθρώσεων.

Προ της πραγματοποίησης των οστεοτομιών τοποθετήθηκαν οι διαυχενικοί κοχλίες. Η τοποθέτησή των ήταν εξαιρετικά δυσχερής, λόγω των μικρών  διαστάσεων των μίσχων (pedicles) και των σπονδυλικών σωμάτων γι’ αυτό το μήκος και η διάμετρος των κοχλιών ήταν πολύ μικρή για να μπορέσουν  να προσαρμοσθούν στις υφιστάμενες σπονδυλικές διαστάσεις.

Σε μερικούς σπονδύλους ήταν τελείως αδύνατη η τοποθέτηση κοχλιών λόγω μικρών διαστάσεων των μίσχων (pedicles). Ακολούθως με μεγίστη προσπάθεια περιορίσθηκε το άνοιγμα της οστεοτομίας του σπονδυλικού σώματος, λόγω της μηδενικής ελαστικότητας του πλευρο-σπονδυλικού συστήματος. Η χειρουργική επέμβαση ολοκληρώθηκε με τη τοποθέτηση ομολόγων οστικών μοσχευμάτων.

Διεγχειρητικά δεν σημειώθηκε οιαδήποτε επιπλοκή. Ο ασθενής ξύπνησε καλώς με ακέραιη την νευρολογική λειτουργικότητα των κάτω άκρων.

 

Εικόνα 7 (α,β)

Μετεγχειρητική Μετωπιαία και πλαγία ακτινογραφία της χειρουργηθείσης περιοχής του σκολιωτικού κυρτώματος. Οι διαυχενικοί κοχλίες έχουν τοποθετηθεί εκατέρωθεν του επιπέδου της οστεοτομίας.

 

Ο ασθενής κινητοποιήθηκε άμεσα την επομένη της επέμβασης και βάδισε ομαλά, εξήλθε δε μετά 4ήμερο χωρίς να φορά κηδεμόνα. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν εντός των φυσιολογικών πλαισίων και μετά 30ήμερο άρχισε να έχει ήπιες δραστηριότητες.

Ο τελευταίος κλινικο-ακτινολογικός έλεγχος έγινε 10 μήνες μετά την επέμβαση ο οποίος έδειξε την καλή θέση των υλικών σπονδυλοδεσίας. Ο ασθενής επανήλθε σε πολύ ήπιες δραστηριότητες – όχι χειρωνακτικές- δόθηκαν οδηγίες για προοδευτική αύξηση των δραστηριοτήτων το επόμενο εξάμηνο όπου και θα επανεξετασθεί η γενικότερη κατάστασή του.

 

Παρατηρήσεις

1. H συγγενής σκολίωση αποτελεί παραμόρφωση της Σπονδυλικής Στήλης (Σ.Σ.) με πλάγια κυρτώματα, τα οποία αναπτύσσονται δευτερογενώς λόγω σπονδυλικών ανωμαλιών που οδηγούν σε ασύμμετρη επιμήκη αύξηση της Σ.Σ. Παρά το γεγονός ότι οι ανωμαλίες των σπονδύλων είναι παρούσες κατά τη γέννηση, η παραμόρφωση κλινικά γίνεται αντιληπτή κατά την παιδική ηλικία, οπότε αναπτύσσεται η σκολίωση και τότε γίνεται ακτινολογικός έλεγχος. Ακτινολογικά, χαρακτηρίζεται από σπονδυλικές ανωμαλίες, οι οποίες εμπεριέχονται στο σκολιωτικό κύρτωμα,
Από εμβρυολογική άποψη, οι σπονδυλικές ανωμαλίες επισυμβαίνουν κατά την 5η έως την 8η εβδομάδα της κύησης.

Εικόνα 8

Σε αυτή την περίοδο διαμορφώνονται οι ιστολογικές καταβολές των σπονδύλων από συναθροίσεις των σκληροτομιακών κυττάρων γύρω από τη νωτιαία χορδή.
Αυτοί οι μεσεγχυματικοί σπόνδυλοι τις επόμενες εβδομάδες διαχωρίζονται μεταξύ τους με την παρεμβολή του αρχέγονου μεσοσπονδυλίου δίσκου. Κατόπιν αναπτύσσονται οι πρωτογενείς πυρήνες οστέωσης, από όπου και σχηματίζονται οι οστέϊνοι σπόνδυλοι. Έτσι, είναι δυνατόν να έχουμε είτε μερική αποτυχία διαστηματοποίησης είτε μερική αποτυχία σχηματισμού ενός ή περισσότερων σπονδύλων.

Πιθανολογείται ότι εμβρυϊκοί περιβαλλοντικοί παράγοντες υπεισέρχονται στην ανώμαλη ανάπτυξη των σπονδύλων. Παρόλα αυτά όμως, σε σπάνιες περιπτώσεις οι παράγοντες αυτοί αποκαλύπτονται από το ιστορικό (το φάρμακο θαλιδομίδη ή ο σακχαρώδης διαβήτης). Η κληρονομικότητα, όπως φαίνεται από την ανάλυση των οικογενειακών ιστορικών των ασθενών και μονοωογενών διδύμων, δεν παίζει ιδιαίτερο ρόλο, εκτός ίσως από την περίπτωση συγκεκριμένων συνδρόμων, όπως στη σπονδυλοπλευρική δυσπλασία (Jarcho-Levin κλπ.).

Η συγγενής σκολίωση ανάλογα με την παραμόρφωση ταξινομείται στους εξής τύπους :

α.  σε ανωμαλίες σχηματισμού

Εικόνα 8 : Τρισδιάστατη (3-D) αξονική τομογραφία  της Θωρακοοσφυϊκής Μοίρας της Σ.Σ. Μετωπιαία προβολή. Παρατηρείται η ύπαρξη ημισπονδύλου συνεπεία του οποίου προκλήθηκε η σημαντικοτάτη σκολιωτική παραμόρφωση της Σ.Σ. με το κυρτό προς τα δεξιά (βέλος). Διαπιστώνεται επίσης σημαντική ασσυμετρία των πλευρών. Οι πλευρές στο δεξιό μέρος του κυρτώματος είναι ιδιαίτερα λοξές σε σχέση με την Σ.Σ. ενώ οι φέρονται σχεδόν οριζόντια.

β.  σε ανωμαλίες διαστηματοποίησης (διαχωρισμού)

Εικόνα 10 : Απλή ακτινογραφία παρατηρούνται:
Ι. Ατελής διαχωρισμός των σπονδύλων δεξιά και οστική γέφυρα
που συνδέει τους σπονδύλους του κυρτώματος.
ΙΙ. Έλλειψη 4 πλευρών δεξιά.
ΙΙΙ. Θωρακική σκολίωση.

γ.  σε μικτές ή αταξινόμητες ανωμαλίες.

Εικόνα 11.  α. Απλή ακτινογραφία Σπονδυλικής Στήλης σε όρθια στάση και β Αξονική τομογραφία Σ.Σ.. Παρατηρείται η ύπαρξη ανωμαλιών σχηματισμού και διαχωρισμού των σπονδύλων σε όλη την έκταση της Σ.Σ.

 

Περίπου το 80% των περιπτώσεων ταξινομείται, ενώ το υπόλοιπο 20% παραμένει αταξινόμητο. Σποραδικά οι σπονδυλικές ανωμαλίες είναι μαζικές, προκαλώντας κλινικά τόσο βαριά σκολίωση ώστε η ακτινολογική αποσαφήνισή τους να δυσχεραίνεται.

Οι ανωμαλίες διαστηματοποίησης μπορεί να είναι είτε ετερόπλευρες, όπως η μη διαχωρισμένη οστική γέφυρα (ετερόπλευρη συνοστέωση), ή αμφοτερόπλευρες, όπως ο αποκλεισμένος σπόνδυλος. Η ετερόπλευρη μη διαχωρισμένη οστική γέφυρα είναι η συχνότερη διαταραχή στη συγγενή σκολίωση. Αυτό συνίσταται σε οστική συγχώνευση της ανάντης και της κατάντης αρθρικής απόφυσης, καθώς και του σπονδυλικού δίσκου ετερόπλευρα, με συνέχιση της επιμήκους ανάπτυξης του σπονδύλου στην αντίστοιχη πλευρά. Συνοδεύεται δε συχνά από την ύπαρξη ημισπονδύλου στην αντίθετη πλευρά

Εικόνα 12 (Α,Β,Γ)

 

 

Οι ανωμαλίες σχηματισμού διακρίνονται σε πλήρη ετερόπλευρη (αληθής ημισπόνδυλος) και μερική ετερόπλευρη έλλειψη σχηματισμού (εμπιεσμένος ή τραπεζοειδής σπόνδυλος). Η πιο συνήθης πλήρης ετερόπλευρη διαταραχή σχηματισμού είναι ο συγγενής ημισπόνδυλος (από τα συχνότερα αίτια συγγενούς σκολίωσης).

Υπάρχουν τέσσερις διαφορετικοί τύποι ημισπονδύλων, οι οποίοι καθορίζονται ανάλογα με την παθολογική ανατομική τους και τη σχέση τους με γειτονικούς σπονδύλους.

Αυτοί είναι :

α.  Ο διαστηματοποιημένος ημισπόνδυλος με κ.φ. (κατά φύση) μεσοσπονδύλιο δίσκο ύπερθεν και κάτωθι αυτού.
β.  Ο ημι-διαστηματοποιημένος ημισπόνδυλος με κ.φ. (κατά φύση)μεσοσπονδύλιο δίσκο είτε ύπερθεν είτε κάτωθι αυτού, αλλά όχι εκατέρωθεν.
γ.  Ο μη διαστηματοποιημένος ημισπόνδυλος χωρίς μεσοσπονδύλιο δίσκο και επιφυσιακή πλάκα ύπερθεν και κάτωθι αυτού.
δ.  Ο εγκλωβισμένος ημισπόνδυλος, ο οποίος διατηρεί άνω και κάτω επιφυσιακή πλάκα, αλλά όμως συνοδεύεται από σπονδυλικά σώματα ύπερθεν και κάτωθι αυτού, περιορίζοντας έτσι τη σκολιωτική παραμόρφωση.

Εικόνα 13

 

Εικόνα 14 (α,β,γ) : Αξονική τομογραφία Σπονδυλικής Στήλης που παρουσιάζει συγγενείς μεικτές ανωμαλίες σχηματισμού και διαχωρισμού των σπονδύλων καθόλη την έκταση της Σ.Σ.

α) Εγκάρσια τομή
β) Οβελιαία τομή
γ)Μετωπιαία – στεφανιαία τομή

 

Επιπρόσθετα όμως, η συγγενής σκολίωση μπορεί να ταξινομηθεί και ανάλογα με την τοπογραφία της ανωμαλίας. Έτσι, σε σχέση με το που βρίσκεται η κορυφή του κυρτώματος, διακρίνουμε :

* την ανώτερη θωρακική (Θ2-Θ6),
* την κατώτερη θωρακική (Θ7-Θ11)
* την θωρακοοσφυϊκή (Θ12-Ο1),
* την οσφυϊκή (Ο2-Ο4)  και
* την οσφυοϊερή (Ο5) σκολίωση.

Επίσης, είναι δυνατόν να διακρίνουμε την απλή συγγενή σκολίωση σε ασθενείς με ένα δομικό κύρτωμα και τη διπλή ή σύνθετη συγγενή σκολίωση, όταν συνυπάρχουν δύο ή περισσότερα δομικά κυρτώματα που οφείλονται σε ξεχωριστές συγγενείς ανωμαλίες το κάθε ένα.

Εικόνα 15 : Μετωπιαία απλή ακτινογραφία της Σ.Σ. σε όρθια στάση. Παρατηρείται η ύπαρξη δυο σκολιωτικών αντίθετων κυρτωμάτων στη θωρακική μοίρα, λόγω της ύπαρξης ημισπονδύλων. Λόγω του ίσου περίπου μεγέθους των αντίθετων κυρτωμάτων συνολικά εξισορροπείται η Σ.Σ.

 

Ο ακτινολογικός έλεγχος ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης με κλασσικές προσθιο-οπίσθιες και πλάγιες λήψεις, είναι απαραίτητος. Αυτές πρέπει να συμπληρώνονται με λοξές προβολές στην αυχενική και στη θωρακοοσφυϊκή περιοχή. Πρόσφατες μελέτες όμως, φαίνεται να αναδεικνύουν τη χρησιμότητα αλλά και την αναγκαιότητα της τρισδιάστατης υπολογιστικής αξονικής τομογραφίας 3D-CT στον τομέα της αποκάλυψης μικρών ή πολύπλοκων σπονδυλικών διαταραχών.

Εικόνα 16: Ακτινογραφία και αξονική τομογραφία (3-D) της Οσφυϊκής μοίρα της Σ.Σ.. Λόγω των σπονδυλικών διαταραχών στην κατασκευή των σπονδύλων παρατηρείται εντυπωσιακή διαταραχή στην αρχιτεκτονική και ισορροπία της Σπονδυλικής Στήλης.

 

Ο έλεγχος με μαγνητική τομογραφία (MRI) σπονδυλικής στήλης είναι απαραίτητος επί νευρολογικών ελλειμμάτων ή προεγχειρητικά, με σκοπό την αποκάλυψη των πιθανών νευροχειρουργικών ανωμαλιών, οι οποίες είναι απαραίτητο να διορθωθούν. Ο υπερηχοτομογραφικός έλεγχος (U/S) άνω και κάτω κοιλίας καθώς και η ενδοφλέβια πυελογραφία -IVP διενεργούνται προκειμένου να αποκλειστούν συνοδές διαταραχές από το ουροποιητικό.

Απαράβατος όρος στη διερεύνηση της συγγενούς σκολίωσης είναι ο έλεγχος για συνοδές ανωμαλίες από άλλα όργανα και συστήματα. Λόγω της στενής σχέσης της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού δεν αποτελεί ασύνηθες φαινόμενο η συνύπαρξη νευρικών και σπονδυλικών διαμαρτιών. Τέτοιες βλάβες είναι συνήθως ενδοκαναλικές, όπως οι διαστηματομυελία, η διπλομυελία, οι συγγενείς ινώδεις περισφίξεις και οι χορδές του νωτιαίου μυελού, η συριγγομυελία, ο χαμηλός μυελικός κώνος, τα λιπώματα και τα χορδώματα. Επίσης σε ποσοστό 15%-30% παρατηρούνται δυσραφίες και ελλείμματα της σπονδυλικής στήλης. Παρά το γεγονός ότι οι ενδοκαναλικές ανωμαλίες μπορεί να μην είναι έκδηλες στην κλινική εξέταση, στοιχεία όπως δερματικές διαταραχές (νησιδωτή τριχοφυϊα και πτυχές), νευρολογικές διαταραχές (30%-60% θετική νευρολογική σημειολογία), βραχυμελία, κοιλοποδία, κ.α., αποτελούν φυσικά σημεία, τα οποία χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) δεν θεωρείται απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς με συγγενή σκολίωση, θα πρέπει όμως να πραγματοποιείται σε κάθε ασθενή με ύποπτη κλινική ή ακτινολογική σημειολογία και φυσικά, ως απαραίτητος προεγχειρητικός έλεγχος στους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική διόρθωση της παραμόρφωσης.

Συνοδές διαμαρτίες από άλλα συστήματα και όργανα ανευρίσκονται σε ποσοστό μέχρι και 60%. Το ουροποιογεννητικό εμπλέκεται συχνότερα (18%-23%) με τον πεταλοειδή ή πολυκυστικό νεφρό, την υποπλασία ή αγενεσία των νεφρών, την ατρησία κόλπου ή του ορθού και ακολουθεί το καρδιαγγειακό με την πνευμονική καρδία ή την τετραλογία Fallot (7%-11%), το αναπνευστικό με την αγενεσία ή υποπλασία των πνευμόνων και το νευρικό σύστημα.

Όσον αφορά στο μυοσκελετικό σύστημα είναι δυνατόν να συνυπάρχει σύνδρομο Klippel-Feil  σε ποσοστό 25%, Sprengel’s παραμόρφωση ωμοπλάτης, συνοστέωση πλευρών, ΣΕΙ (Συγγενές Εξάρθρημα Ισχίου), ραιβοϊπποποδία, υπερωϊοσχιστία, υποπλασία άνω και κάτω άκρων, σύνδρομο Jarcho-levin ή Goldenhar. Νεότερες έρευνες προσπαθούν να συνδέσουν τις παραπάνω διαταραχές στο συσχετισμό VATER (Vertebral defects, Anus imperforated, Tracheo-Esophageal fistula, Radial and Renal Dysplasia).

Επιδείνωση των κυρτωμάτων παρατηρείται σε ποσοστό (50%-75%). Η πρόγνωση της συγγενούς σκολίωσης όσον αφορά την επιδείνωση και τη βαρύτητα του κυρτώματος, φαίνεται να εξαρτάται από διαφόρους παράγοντες όπως :

α.  τον τύπο της σπονδυλικής ανωμαλίας και τον βαθμό της ασύμμετρης ανάπτυξης,
β.  την τοπογραφία της διαταραχής,
γ.  την εξισορρόπηση των κυρτωμάτων,
δ.  την ηλικία του ασθενούς κατά την διάγνωση και
ε.  τη βαρύτητα του κυρτώματος.

Δυσμενή στοιχεία θεωρούνται η ετερόπλευρη μη διαχωρισμένη οστική γέφυρα με την ύπαρξη ημι-σπονδύλου αντίστοιχα στο ίδιο επίπεδο, βλάβη στη θωρακική ή θωρακοοσφυϊκή περιοχή και σημαντική κλινική παραμόρφωση κατά τα πρώτα έτη της ζωής. Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι η επιδείνωση των κυρτωμάτων είναι δυνατόν να έχει πολύ πιο κακοήθη πορεία σε σχέση με ιδίου βαθμού ή και μεγαλύτερα κυρτώματα ιδιοπαθούς σκολίωσης κατά τη διάρκεια της σκελετικής ανάπτυξης.

Μια έξοχη μελέτη για τη φυσική ιστορία και πρόγνωση της συγγενούς σκολίωσης είναι αυτή των McMaster και Otsuka, οι οποίοι συγκέντρωσαν στοιχεία από 251 ασθενείς, τα οποία απεικονίζονται στον πίνακα 1.

 

 

Στον πίνακα αυτό παρατηρούμε την πρόγνωση για τη μέση ετήσια επιδείνωση χωρίς θεραπεία της σκολιωτικής παραμόρφωσης σε σχέση με τον τύπο και την τοπογραφία της συγγενούς ανωμαλίας. Η αριστερή στήλη αναφέρεται σε ασθενείς στους οποίους η σκολίωση διαγνώσθηκε σε ηλικία <10 ετών. ενώ η δεξιά στήλη σε ασθενείς στους οποίους η σκολίωση διαγνώσθηκε σε ηλικία >10 ετών. Η ετήσια επιδείνωση υπολογίστηκε σε μοίρες.

Η στρατηγική στη θεραπεία της συγγενούς σκολίωσης συνίσταται στο να επιτύχουμε μια εξισορροπημένη σπονδυλική στήλη, με όσο το δυνατόν μικρότερη παραμόρφωση κατά το τέλος της σκελετικής ανάπτυξης. Τα σημεία κλειδιά που συνεισφέρουν στην επίτευξη του σκοπού αυτού, είναι η έγκαιρη διάγνωση, η πρόβλεψη της τελικής παραμόρφωσης και η πρόληψη της ταχείας επιδείνωσης.

Μετά τη διάγνωση της συγγενούς σκολίωσης, ο ασθενής πρέπει να αναφέρεται σε ειδικό κέντρο παθήσεων της σπονδυλικής στήλης.

Συνήθως η καλύτερη απεικόνιση της σπονδυλικής διαταραχής γίνεται σε πρώιμες ακτινογραφίες κατά τη βρεφική ή νηπιακή ηλικία, προτού ο σχηματισμός μεγάλων κυρτωμάτων καταστήσει δυσχερή την ακτινολογική αποκάλυψη ανωμαλιών στο μετωπιαίο επίπεδο. Οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται ακτινολογικά κάθε 4-6 μήνες προς παρακολούθηση της τυχόν επιδείνωσης (όπως και του ρυθμού) της παραμόρφωσης, αλλά και προς μελέτη της φυσικής ιστορίας της νόσου.

Μερικοί τύποι συγγενούς σκολίωσης με κακοήθη πορεία και κακή πρόγνωση πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά, όσο μικρή κι αν είναι η ηλικία του ασθενούς. Άλλοι τύποι με καλύτερη πρόγνωση πρέπει απλά να παρακολουθούνται στην εξέλιξή τους προς μια εξισορροπημένη σπονδυλική στήλη με μετρίου βαθμού αποδεκτή παραμόρφωση. Εάν όμως στην εξέλιξη αυτή σημειωθεί ταχεία και μεγάλη παραμόρφωση, τότε πρέπει να συστηθεί άμεση χειρουργική θεραπεία, προς αναστολή της περαιτέρω επιδείνωσης.

Η φυσικοθεραπεία και οι ασκήσεις διατηρούν εύκαμπτη τη Σ.Σ. με σαφές το όφελος σε μελλοντική χειρουργική επέμβαση. Επίσης όμως, διατηρούν σε καλή κατάσταση  το μυϊκό σύστημα του κορμού, γεγονός που προσφέρει  σημαντικά στη μετεγχειρητική αποκατάσταση.

Οι κηδεμόνες λίγα έχουν να προσφέρουν στη θεραπεία της συγγενούς σκολίωσης. Στην πραγματικότητα, η εφαρμογή τους στη νηπιακή και την παιδική ηλικία είναι δυνατόν να περιορίσει την έκπτυξη του θωρακικού τοιχώματος και να επιδράσει δυσμενώς στην ωρίμανση και την ανάπτυξη του αναπνευστικού συστήματος.

Οι τύπου Boston κηδεμόνες μερικές φορές προσφέρουν στη βελτίωση της αξονικής ευθυγράμμισης της Σ.Σ. ελέγχοντας τα δευτερογενή αντιρροπιστικά κυρτώματα πάνω ή κάτω από το επίπεδο του συγγενούς πρωτογενούς κυρτώματος.

Έτσι, συνιστώνται σε μεγάλα εύκαμπτα θωρακοοσφυϊκά κυρτώματα (8-10 σπόνδυλοι), που διορθώνονται περισσότερο από 50% στις ακτινογραφίες με έλξη ή δυναμικές σε πλάγια κάμψη. Ένας θωρακοοσφυϊκός κηδεμόνας μπορεί να αποδειχθεί ικανός στον έλεγχο των δευτερογενών θωρακικών και θωρακοοσφυϊκών κυρτωμάτων. Επί αδυναμίας ελέγχου και επιδείνωσης του πρωτογενούς κυρτώματος, προχωρούμε άμεσα σε χειρουργική θεραπεία. Μετεγχειρητικά όμως στην αποκατάσταση, οι κηδεμόνες συνεισφέρουν  πραγματικά στον έλεγχο της σπονδυλικής αξονικής ευθυγράμμισης και στην πρόληψη της επιδείνωσης των δευτερογενών κυρτωμάτων που δεν συμπεριλαμβάνονται στη σπονδυλοδεσία.

Ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση στη συγγενή σκολίωση αποτελούν ο ανεπιτυχής έλεγχος της επιδείνωσης των κυρτωμάτων με συντηρητικά μέσα και τα μεγάλα και σοβαρού βαθμού κυρτώματα. Διάφοροι παράγοντες καθορίζουν τον τύπο της επέμβασης για κάθε τύπο σπονδυλικής ανωμαλίας.

Κριτικής σημασίας είναι η σωστή επέμβαση τη σωστή χρονική περίοδο. Σποραδικά, προφυλακτικές επεμβάσεις γίνονται σε ασθενείς με μικρά κυρτώματα, προς πρόληψη της επιδείνωσης, με σκοπό τη βελτιστοποίηση της ανάπτυξης και της εξισορρόπησης της Σ.Σ.

Εικόνα  17 (Α,Β,Γ,Δ,Ε,ΣΤ)).
(Α,Β) Προσθιοπίσθια και πλάγια σπονδυλικής στήλης σε ύπτια θέση βρέφους 15 ημερών. Αμέσως μετά την γέννηση διαπιστώθηκε η ύπαρξη συγγενούς ανωμαλίας της σπονδυλικής στήλης. Στην ακτινογραφία παρατηρούνται :
α. Η έλλειψη τεσσάρων πλευρών δεξιά
β. Η ανωμαλία σχηματισμού και διαχωρισμού των αντίστοιχων θωρακικών σπονδύλων. Συγκεκριμένα  παρατηρείται η ύπαρξη συγγενούς ανωμαλίας των σπονδύλων λόγω της ύπαρξης των σπονδύλων λόγω της ύπαρξης οστικής γέφυρας στο δεξιό τμήμα των σπονδύλων και ημισπονδύλων στο κατώτερο θωρακικό και ανώτερο οσφυϊκό τμήμα της σπονδυλικής στήλης. Το βρέφος ετέθη υπό συνεχή κλινικό και ακτινολογικό έλεγχο, δεδομένου ότι ο τύπος αυτός συγγενούς ανωμαλίας είναι σχεδόν βέβαιο ότι πρόκειται να προκαλέσει προοδευτικά επιδείνωση της σπονδυλικής παραμόρφωσης. Κηδεμόνας δεν εφαρμόστηκε γιατί είναι γνωστό ότι είναι αναποτελεσματικός στην αντιμετώπισης τέτοιας συγγενούς σκολίωσης.
(Γ,Δ,Ε,ΣΤ) Προσθιοπίσθιες ακτινογραφίες σε ηλικία 6 εβδομάδων, 12 μηνών, 2 ετών και 10 μηνών, 3 ετών και 4 μηνών. Παρατηρείτε προοδευτική επιδείνωση του σκολιωτικού κυρτώματος που έχει ήδη φτάσει τις 30^ο .

Η συνδυασμένη πρόσθια ημι επιφυσιόδεση της κυρτής πλευράς της παραμόρφωσης με οπισθία ημιαρθρόδεση αποτελέι την μέθοδο προφυλακτικής αναστολής και σταδιακής αποκατάστασης  του κυρτώματος. Ιδανικός υποψήφιος θεωρείται ο ασθενής με ηλικία μικρότερη των 5 ετών, με μικρή αλλά σταθερά επιδεινούμενη συγγενή σκολίωση, με κύρτωμα < 40^ο και δυναμικό ανάπτυξης στο κοίλο πλευρό της παραμόρφωσης. Σκοπός είναι η εξισορρόπιση της Σ.Σ. κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης.

Η ολική σπονδυλεκτομή ενός πλήρους διαστηματοποιημένου ημισπονδύλου αποτελεί ελκυστική μέθοδο αντιμετώπισης, διότι απομακρύνει τον πρωτογενή αιτιολογικό παράγοντα της σκολίωσης και δίδει την ευκαιρία να διορθωθεί η γωνιώδης παραμόρφωση. Αυτό οδηγεί σε πλήρη ευθυγράμμιση της Σ.Σ. θυσιάζοντας την κινητικότητα ενός μόνο επιπέδου της Σ.Σ., αφού γίνεται σπονδυλοδεσία σε ένα μόνο επίπεδο. Πρόκειται για ιδιαίτερα χρήσιμη τεχνική στην οσφυϊκή και την οσφυοϊερή μοίρα της Σ.Σ., όπου ένας ημισπόνδυλος δημιουργεί εκσεσημασμένη ασυμμετρία και δύσκαμπτη παραμόρφωση στο μετωπιαίο επίπεδο. Η επέμβαση διενεργείται με μεγαλύτερη ευκολία και ασφάλεια στην οσφυϊκή, σε σχέση με την θωρακική μοίρα της Σ.Σ. Με αυτή, είναι δυνατή η μέτρια διόρθωση της συγγενούς σκολίωσης και αποτελεί την επέμβαση εκλογής για τα μετρίου έως και σοβαρού βαθμού εύκαμπτα κυρτώματα ασθενών, οι οποίοι βρίσκονται στην όψιμη παιδική ηλικία ή στην εφηβεία. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι ο έλεγχος με μαγνητική τομογραφία (MRI) ή μυελογραφία της Σ.Σ. προς αποκάλυψη των ενδοκαναλικών νευροχειρουργικών ανωμαλιών, οι οποίες πρέπει να διορθωθούν πριν την προσπάθεια διόρθωσης της παραμόρφωσης.

Τεχνική διόρθωσης της παραμόρφωσης. θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια να είναι του τύπου της βράχυνσης της Σ.Σ. (με συμπίεση του κυρτού της καμπύλης) και όχι του τύπου της επιμήκυνσης της Σ.Σ. (με διάταση του κοίλου της καμπύλης).

Λόγω του μεγάλου κινδύνου νευρολογικών επιπλοκών είναι απαραίτητος ο συνεχής νευροφυσιολογικός έλεγχος στη διάρκεια του χειρουργείου, με ή χωρίς δοκιμασία αφύπνισης του ασθενούς (wake-up test). Όσον αφορά τη χρήση υλικών, πρέπει να αναφερθούν οι επιπλοκές της φλεγμονής και των νευρολογικών διαταραχών (πιθανή παραπληγία).

Μεγάλη σημασία έχει να γνωρίζουμε, ότι στη συγγενή σκολίωση ο πρωταρχικός στόχος μας είναι  η συνολική εξισορρόπηση του κορμού και της Σ.Σ. παρά η υπέρμετρη διόρθωση και αξονική ευθυγράμμιση της σκολιωτικής παραμόρφωσης.

Εικόνα 18 (α,β,γ,δ,ε)
(α,β,γ) Προεγχειρητική προσθιοπλάγια ακτινογραφία της θωρακο-οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Παρατηρείται η ύπαρξη μεγάλου σκολιωτικού κυρτώματος κατά το μετωπιαίο επίπεδο μεγέθους περίπου 71^ο κατά το πλάγιο (οβελιαίο) επίπεδο παρατηρείται σημαντική κύφωση. Οι ανωμαλίες αυτές οφείλονται στην ύπαρξη ημισπονδύλου.
(δ,ε) Προσθιοπλάγια και πλάγια μετεγειρητική ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης 4 χρόνια μετεγχειρητικά. Παρατηρείται ότι έχει επιτευχθεί σε σημαντικό βαθμό διόρθωση της Θωρακο-οσφυϊκής κύφωσης επιπλέον είναι ικανοποιητική η μετωπιαία ισορροπία της σπονδυλικής στήλης.

 

Γωνιώδης οστεοτομία της Σ.Σ. σπανίως απαιτείται. Παρόλα αυτά όμως, είναι δυνατόν να επιτύχει την εξισορρόπηση μια εξαιρετικά ασύμμετρη και δύσκαμπτη Σ.Σ. η οποία είναι αδύνατο να διορθωθεί με οποιοδήποτε άλλο τρόπο. Χρήζει κατ’ αυτήν να γίνει πρόσθια (με δισκεκτομή και οστεοτομία διαμέσου μη διαχωρισμένων οστικών γεφυρών) και οπισθία προσπέλαση (με οστεοτομία και διακοπή μη διαχωρισμένων οστικών γεφυρών στο κοίλο της παραμόρφωσης). Στη συνέχεια, ακολουθεί οπίσθια σπονδυλοδεσία καθόλο το μήκος της σκολιωτικής παραμόρφωσης. Η επέμβαση αυτή, με τη χρήση των διορθωτικών τεχνικών βράχυνσης της Σ.Σ. οδηγεί συνήθως σε χαλάρωση των νευρικών δομών και έτσι αποτελεί μία απο τις πιο ασφαλείς μεθόδους αντιμετώπισης.

Καθίσταται λοιπόν σαφές, ότι η συγγενής σκολίωση αντιμετωπίζεται ευκολότερα όταν τα κυρτώματα είναι σχετικά μικρά και χρειάζονται μικρότερης έκτασης χειρουργική διόρθωση. Έτσι μάλλον είναι τελικά προτιμότερο να διορθώνεται μια μικρή παραμόρφωση σε νεαρή ηλικία παρά να αφήνεται μια την παραμόρφωση να εξελίσσεται και να επιχειρείται μια πιο εκτεταμένη επέμβαση σε μεγαλύτερη ηλικία. Αλώστε, η συγγενής σκολίωση αποτελεί δυνητικά μια σοβαρότατη πάθηση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε εκσεσημασμένη παραμόρφωση με συνοδό καρδιοπνευμονική δυσλειτουργία. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η στενή παρακολούθησή της σε ειδικά κέντρα αναφοράς παθήσεων της σπονδυλικής στήλης, με σκοπό την πρόληψη των προαναφερθεισών επιπλοκών.

2. Επί τη βάσει της εκτεταμένης βιβλιογραφίας, δεν υπήρχε καμία απολύτως ένδειξη να αντιμετωπισθεί το πρόβλημα με ορθοπαιδικό κηδεμόνα διότι υπήρχαν πολλαπλοί ημισπόνδυλοι διαφόρου τύπου σε όλη την έκταση της Σπονδυλικής Στήλης, επί πλέον δε και συνοστεώσεις μεταξύ αυτών και των πλευρών.
Οταν πλέον αποφασίσθηκε η χειρουργική αντιμετώπιση είχε επέλθει σημαντικότατη διαταραχή της ισορροπίας του κορμού και το σημαντικότερο όλων είχε προκληθεί συνοστέωση των ημισπονδύλων

3. Η χειρουργική επέμβαση που εγένετο αποσκοπούσε στη κινητοποίηση του κυρτώματος δια οστεοτομιών. Πρακτικά, αφαιρέθηκε δια της οπισθίας προσπέλασης στη Σπονδυλική Στήλη και της οπισθίας-πλαγίας στο κορυφαίο ημισπόνδυλο του κυρτώματος όλη η οστική μάζα του σώματος (Eggshell Technique), ώστε να μπορεί να “κλείσει” πρός τη μεριά του κυρτού το σκολιωτικό κύρτωμα. Συμπληρωματικά αφαιρέθηκαν για τον ίδιο σκοπό οι σπονδυλικές διαρθρώσεις και οι μίσχοι (pedicles) των σπονδυλικών τόξων των παρακείμενων σπονδύλων, ώστε να επιτευχθεί η μεγαλύτερη δυνατή κινητοποίηση.

4. Η γεφυροποίηση των ημισπονδύλων σε μεγάλη έκταση, όπως και των πλευρών, επέφερε την ελαχίστη κινητοποίηση του κυρτώματος. Η οπισθοπλαγία προσπέλαση στον κορυφαίο ημισπόνδυλο επέτυχε να προστατευθούν αποτελεσματικά τα ιδιαιτέρως ευαίσθητα νευρικά στοιχεία της περιοχής, όπου είναι τα κέντρα ελέγχου της ούρησης, αφόδευσης, στύσης και εκσπερμάτισης.

5. Οι σημαντικές μεταβολές των διαστάσεων των σπονδυλικών σωμάτων και των μίσχων (pedicles)  του σπονδυλικού τόξου, κατέστησαν ανέφικτη την εφαρμογή διαυχενικών κοχλιών σε πλείστους σπονδύλους του σκολιωτικού κυρτώματος.

6. Στους υπόλοιπους, εκεί που κατορθώθηκε με τη καθοδήγηση του O-ARM να τοποθετηθούν κοχλίες, αυτοί είχαν πολύ μικρές διαμέτρους (3,5-4,5 χιλιοστά) και μικρά μήκη επίσης περί τα 35 χιλιοστά, λόγω των μικρών διαστάσεων των σπονδυλικών σωμάτων και των τόξων .

Εικόνα 19 : Διεγχειρητικές φωτογραφίες που έχουν ληφθεί από την οθόνη προβολής των εικόνων κατά την τοποθέτηση των κοχλιών με τη καθοδήγηση από το σύστημα πλοήγησης O-ARM.

Παρατηρούνται οι πολύ μικρές διαστάσεις των σπονδυλικών σωμάτων των μίσχων (pedicles) και των διαυχενικών κοχλιών.

7. Εξ όλων των προαναφερθέντων προκύπτει ότι η αντιμετώπιση της Συγγενούς Σκολίωσης απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Όταν δε διαπιστωθεί ότι είναι ο τύπος αυτός που έχει όλες τις προϋποθέσεις να επιδεινωθεί θα πρέπει να γίνεται αμέσως η χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος , ασχέτως της ηλικίας του πάσχοντος.

 

 

Βιβλιογραφία

 

1. Beals RK, Robbins JR, Rolfe b. Anomalies associated with vertebral malformations.Spine 1993;18:1.329-332.
2. Bradford DS, Boachie-Adjei O. One stage anterior and posterior hemivertebral resection and arthrodesis. JBJS Am 1990;72:536-540.
3. Bradford DS, Heithoff KB, Cohen M. Intraspinal anomalies and congenital spine deformities. A radiographic and MRI study. J.Ped Orthop 1991;11:36-41.
4. Bush CH, Kalen V. Three dimensional computed tomography in the assessment of congenital scoliosis. Skel Rad 1999; 28:632-627.
5. Callahan BC, Georgopoylos G, Eilert RA. Hemivertebral excision for congenital scoliosis. J.Ped Orthop 1997; 17:96-99.
6. McMaster MJ, Otsuka K. The natural history of congenital scoliosis. A study of 250 patients. JBJS Am 1982; 64:1.128-1.147.
7. McMaster MJ, David CV. Hemivertebra as a cause of scoliosis. JBJS Br 1986; 68:588-595.
8. Nasca RG, Stilling FH, Stell HH. Progression of congenital scoliosis due hemivertebra and hemivertebra with bars. JBJS Am 1975; 57:456-466.
9. Prahinski JR, Polly DW, McHale KA, Ellenbogen RG. Occult intraspinal anomalies in congenital scoliosis. J Ped Orthop 2000; 20:59-63.
10. Shascheraghi GH, Hobbi MH. Patterns and progression in congenital scoliosis. J Ped Orthop 1999; 19:766-775.
11. Winter RB, Moe JH, Eilers VE. Congenital scoliosis: A study of 234 patients treated and untreated. JBJS Am 1968; 50:1-47.
12. Winter RB, Moe JH, MacEwen GD. The Milwaukee brace in the non operative treatment of congenital scoliosis. Spine 1976; 1:85-96.
13. Winter RB, Moe JH, Lonstein JE, Bradford DS. Scoliosis and other spinal deformities. Philadelphia WB Saunders, 1978.
14. Winter RB, Moe JH, Lonstein JE. Posterior spinal arthrodesis for congenital scoliosis. JBJS Am 1984; 66:1.188-1.197.
15. Γκανταϊφης Μ.,Σάπκας Γ,Θεμιστοκλέους Γ, Παπαγγελόπουλος Ι. Παναγ.: Συγγενής Σκολίωση : Επίκαιρα Θέματα Παθήσεων της Σπονδυλικής Στήλης. Σελ.338-350. Εκδότης Γιώργος Σάπκας, Αθήνα 2005, Εκδόσεις Καφκάς.
16. Κοροβέσης Παναγιώτης : Συγγενής Σκολίωση – Χειρουργική Θεραπεία : Επίκαιρα Θέματα Παθήσεων της Σπονδυλικής Στήλης. Σελ. 351-358. Εκδότης Γιώργος Σάπκας, Αθήνα 2005, Εκδόσεις Καφκάς.
17. www.sapkasgeorge.gr

 

Leave a reply →