ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΜΥΕΛΟΠΑΘΕΙΑ ΕΠΙ ΕΔΑΦΟΥΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ : ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΜΥΕΛΟΠΑΘΕΙΑ ΕΠΙ ΕΔΑΦΟΥΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ : ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ο Α.Α., 68 χρονών, έπασχε από Ρευματοειδή Αρθρίτιδα (ΡΑ), για την αντιμετώπιση της οποίας υποβαλλόταν στην καθοριζόμενη υπό των Ρευματολόγων  ενδεικνυόμενη φαρμακευτική αγωγή.

Λόγω της εμφάνισης ταχέως επιδεινούμενων νευρολογικών διαταραχών στα άνω και κάτω άκρα, με σαφή στοιχεία αυχενικής μυελοπάθειας, κρίθηκε απαραίτητο να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στην Αυχενική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (ΑΜΣΣ).
Σκοπός της επέμβασης ήταν :
1.  Η αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού και νεύρων, και,
2.  Η βελτίωση της θέσης της ΑΜΣΣ και σταθεροποίηση αυτής.

Ο εκτεταμένος προεγχειρητικός έλεγχος έδειξε τα εξής :

 

Εικόνα 1 (α,β,γ).

α : Πλάγια ακτινογραφία ΑΜΣΣ σε ουδέτερη θέση.
Παρατηρείται :
–  Η ΑΜΣΣ είναι σε κάμψη.
–  Υπάρχει αυτόματη οστική σπονδυλοδεσία του 3^ου με τον 4^ο αυχενικό σπόνδυλο.
–  Ο αυχενικός σπόνδυλος έχει ουσιαστικά καταστραφεί και γωνιωθεί το σώμα του δε είναι ενωμένο με το σώμα του 6^ου σπονδύλου.
β : Πλάγια ακτινογραφία σε κάμψη.
γ :  Πλάγια ακτινογραφία σε έκταση.

 

Εικόνα 2 (α,β,γ,δ,ε)

Προεγχειρητική Αξονική Τομογραφία
Ι.  Πλαγία (sagittal) τομή   Παρατηρούνται :
–  Πλήρης καταστροφή του 5^ου αυχενικού σπονδύλου
–  Ο Μεσοσπονδύλιος δίσκος (ΜΔ) Α5-Α6, έχει παρεκτοπισθεί μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα, μαζί με ρευματικές μάζες.

 

 

Εικόνα 3 (α,β,γ,δ,)

ΙΙ.  Εγκάρσια (axial) τομή :   Παρατηρούνται οστεολυτικές και οστεοπυκνωτικές εστίες στα σπονδυλικά σώματα και στένωση του σπονδυλικού σωλήνα.

 

 

Εικόνα 4 (α,β,γ,δ,ε,ζ,η,θ)

ΙΙΙ.  3-D (τριασδιάστατη) Αξονική Τομογραφία :  Παρατηρείται ότι υπάρχουν σημαντικότατες εκφυλιστικές αλλοιώσεις ρευματικής αιτιολογίας, οι οποίες αφορούν τα κυρίως πρόσθια σπονδυλικά στοιχεία.

 

 

Προεγχειρητικός έλεγχος δια Μαγνητικής Τομογραφίας δεν πραγματοποιήθηκε, για ειδικούς ιατρικούς λόγους.

Βάσει του σχεδίου της χειρουργικής αντιμετώπισης, σε πρώτο χρόνο, πραγματοποιήθηκε κατόπιν πρόσθιας προσπέλασης,
α.  σπονδυλεκτομή του 5^ου και 6^ου αυχενικού σπονδύλου,
β.  αντικατάσταση των αφαιρούμενων σπονδυλικών σωμάτων με εκτπυσσόμενο κύλινδρο εκ τιτανίου, και
γ.  επί πλέον σταθεροποίηση της περιοχής δια της εφαρμογής πλάκας οστεοσύνθεσης.

 

Εικόνα 5 (α,β,γ,δ)

 

α: Μετά την αφαίρεση των σωμάτων του 5^ου και 6^ου αυχενικού σπονδύλου, έχει τοποθετηθεί ειδικός κύλινδρος εκ τιτανίου, ο οποίος μπορεί και επεκτείνεται (expandable cage).
β: Πλάκα οστεοσύνθεσης επί του εκτπυσσομένου κυλίνδρου  από τον 5^ο αυχενικό έως τον 1^ο θωρακικό σπόνδυλο.
Διεγχειρητικές ακτινογραφίες
γ : προσθιο-οπίσθια
δ : πλάγια
Παρατηρείται ότι μετά την τοποθέτηση του εκτπυσσομένου κυλίνδρου, η περιοχή έχει σταθεροποιηθεί με την τοποθέτηση πλάκας σπονδυλοδεσίας, που καλύπτει την περιοχή Α5-Θ1.

 

 

Η μετεγχειρητική πορεία της πρώτης (πρόσθιας) χειρουργικής επέμβασης υπήρξε ομαλή. Δεν υπήρξε καμία επιπλοκή. ο χειρουργηθείς φόρεσε προστατευτικό ινιο-αυχενικό – θωρακικό κηδεμόνα.

Μετά τρείς μήνες, πραγματοποιήθηκε η οπίσθια σταθεροποίηση της Αυχενο-Θωρακικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Α-ΘΜΣΣ) και πεταλεκτομή στα επίπεδα Α6-Α7.

Ο ασθενής τοποθετήθηκε σε πρηνή θέση. Η επέμβαση έγινε υπό συνεχή νευροπαρακολούθηση (όπως και η πρόσθια επέμβαση). Η τοποθέτηση των βιδών της σπονδυλοδεσίας έγινε υπό την καθοδήγηση του ειδικού συστήματος πλοήγησης (Ο-ΑRM) για ασφαλή εφαρμογή αυτών.

Εικόνα 6 (α,β,γ,δ,ε,ζ,η,θ)

 

α:  Σύστημα πλοήγησης O-ARM. Ο ασθενής είναι σε πρηνή θέση.
β:  Τοποθέτηση της βίδας στο πλάγιο όγκωμα αυχενικού σπονδύλου
γ:  Τοποθέτηση βίδας στον μίσχο (pedicle) θωρακικού σπονδύλου –  Παρατηρείται ο κύλινδρος και η πλάκα οστεοσύνθεσης με τις βίδες που
έχουν τοποθετηθεί προσθίως.
δ:  Διεγχειρητική λήψη. Παρατηρείται η καλή θέση των βιδών στα πλάγια ογκώματα αυχενικού σπονδύλου.
ε:  Διεγχειρητική λήψη. Παρατηρείται  :
α.  η καλή θέση των υλικών της πρόσθιας σπονδυλοδεσίας.
β.  η καλή θέση των βιδών της οπίσθιας σπονδυλοδεσίας.
ζ:    Διεγχειρητική λήψη. Παρατηρείται η καλή θέση των βιδών στους μίσχους (pedicles) του 1^ου θωρακικού σπονδύλου.
η:   Διεγχειρητική φωτογραφία. Παρατηρείται :
α.  πεταλεκτομή στα επίπεδα Α6-Α7.
β.  αυχενο-θωρακική σπονδυλοδεσία από τον 3^ο αυχενικό μέχρι τον 2^ο θωρακικό σπόνδυλο.
θ:   Οστικό αυτομόσχευμα και αλλομοσχεύματα έχουν τοποθετηθεί οπισθοπλαγίως.

 

Εικόνα 7 (α,β)

α:  1^η μετεγχειρητική προσθιοπίσθια ακτινογραφία
β:  1^η μετεγχειρητική πλάγια ακτινογραφία
Η Σπονδυλοδεσία εκτείνεται από τον 3^ο αυχενικό μέχρι τον 2^ο θωρακικό σπόνδυλο.

 

 

Η μετεγχειρητική πορεία υπήρξε ομαλή. Ο χειρουργηθείς συνέχισε να φορά τον Ινιο-Αυχενικο-Θωρακικό κηδεμόνα για ακόμη τρείς μήνες. Συνέχισε να λαμβάνει σταθερά τα ειδικά φάρμακα για την ρευματοειδή αρθρίτιδα. Προοδευτικά επανήλθε, έστω περιορισμένα και με αρκετές προφυλάξεις, στις συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες. Ελεγχόταν κλινικο-ακτινολογικά ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Ο κλινικο-ακτινολογικός έλεγχος, ενάμιση χρόνο μετά τις χειρουργικές επεμβάσεις, έδωσε πολύ ικανοποιητική κατάσταση, όσον αφορά και τις δύο προαναφερθείσες παραμέτρους.

 

Εικόνα 8 (α,β)

 

Προσθιοπίσθια και πλάγια ακτινογραφία, δεκαοκτώ (18) μήνες μετά την επέμβαση. Διαπιστώνεται ότι διατηρείται πλήρως η ακεραιότητα των υλικών σπονδυλοδεσίας.

 

Ο χειρουργηθείς συνέχισε να έχει αρκετές δραστηριότητες. Η λήψη των ειδικών φαρμάκων για την Ρευματοειδή Αρθρίτιδα τον βοήθησε σημαντικά, όπως ο ίδιος διαπίστωσε. Είναι εξαιρετικό το γεγονός ότι, δεν υπήρξε επιδείνωση των προϋπαρχόντων νευρολογικών συμπτωμάτων, αντιθέτως ο πάσχων απέκτησε τη δυνατότητα να οδηγεί αυτοκίνητο σε πολύωρα ταξίδια, όπως δήλωσε σε πρόσφατη επικοινωνία, έξη (6) χρόνια σχεδόν από τις χειρουργικές επεμβάσεις στις οποίες υποβλήθηκε.

 

Παρατηρήσεις  

1. Ο Α.Α. πάσχει από Ρευματοειδή Αρθρίτιδα. Συνεπεία της φλεγμονώδους ρευματικής πάθησης υποβάλλεται χρονίως σε φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση των πόνων οι οποίοι προέρχονται από τις διαβρώσεις των αρθρώσεων και του μυοσκελετικού συστήματος γενικότερα.
2. Στην προκειμένη περίπτωση η παρεκτόπιση ρευματικών μαζών μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα, ταυτόχρονα με την καταστροφή και παρεκτόπιση ρακών του μεσοσπονδυλίου δίσκου Α5-Α6 και ακόμη περισσότερο από την γωνίωση του 5^ου αυχενικού επί του 6^ου αυχενικού σπονδύλου, προκάλεσε μεγάλη πίεση επί του νωτιαίου μυελού, με συνέπεια να προκληθούν συμπτώματα αυχενικής μυελοπάθειας.
   Η νευρολογική κατάσταση επιδεινώθηκε ακόμη περισσότερο από την πίεση των αυχενικών νευρικών ριζών που εξέρχονται από τα σύστοιχα επίπεδα.
   Λόγω της γενικότερης φθοράς και μείωσης της οστικής πυκνότητας των σπονδύλων καθώς και της απώλειας ισχύος των αυχενικών μυών, επήλθε απώλεια της αυχενικής λόρδωσης και εγκατάσταση αυχενικής κύφωσης.

3. Όλα τα ανωτέρω επέβαλαν την χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος. Στον προγραμματισμό περιλαμβανόταν :
   α.  η πρόσθια αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού, δια αφαιρέσεως των παρεκτοπισμένων σπονδυλικών
   σωμάτων, κατεστραμμένου μεσοσπονδύλιου δίσκου και ρευματικών μαζών.
   β.  η σταθεροποίηση προσθίως της περιοχής, τοποθετώντας κύλινδρο εκ τιτανίου στη θέση των
   αφαιρούμενων σπονδυλικών σωμάτων και συμπληρωματική εξασφάλιση της σταθεροποίησης με πλάκα       οστεοσύνθεσης.
   γ.  η οπίσθια αυχενο-θωρακική απαραίτητη συμπληρωματική σταθεροποίηση. Κατά την οπίσθια επέμβαση,       έγινε επιπλέον αμφοτερόπλευρη πεταλεκτομή -τρηματεκτομή στο επίπεδο Α6-Α7 για να μην πιεσθούν           τα αυχενικά νεύρα, κατά την βελτίωση της θέσης της ΑΜΣΣ σε έκταση.

4. Η σχετικά έγκαιρη, εντός μηνών, από την εκδήλωση των συμπτωμάτων της αυχενικής μυελοπάθειας, είχε το ευεργετικό αποτέλεσμα της μη περαιτέρω επιδείνωσης της κατάστασης.
5. Στη Διεθνή Βιβλιογραφία αναφέρεται ότι, επί εμφανίσεως επιδεινούμενης αυχενικής μυελοπάθειας η αντιμετώπιση πρέπει να είναι χειρουργική το ταχύτερο δυνατόν, σε μία προσπάθεια να συγκρατηθεί το πρόβλημα στην έναρξή του.

 

 

Βιβλιογραφία

1.Betemps Alexando: Rheumatoid Arthritis in the Cervical Spine: Surgical Treatment. AO-SPINE:Continuous Learning Library.

2.Gurley P.Jerold & Bell R.Gordon: The Surgical management of Patients with Cervical Spine Disease. Rheumatic Diseases Clinics of North America. Doi:10.1016/SO889-857 x (05) 70332-x-2011.

3.Gillick John et al: Rheumatoid Arthritis and the Cervical Spine : A review on the Role of Surgery. Review articlw/open acess/vol.2015/article ID 252446. Doi.org/10.1155.2015/252446, Published 2015.

4.J.Mizutani,S.Tsubouchi et al: Surgical Treatment of the Rheumatoid Cervical Spine in Patients aged 70 years or older. Rheumatology, vol.41, issue 8, Aug. 2002, p>910-916.

 

 

 

Leave a reply →