Διαδερμική Σταθεροποίηση της Σπονδυλόλυσης – Σπονδυλολίσθησης της Οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Ο.Μ.Σ.Σ.)

Διαδερμική Σταθεροποίηση της Σπονδυλόλυσης – Σπονδυλολίσθησης της Οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Ο.Μ.Σ.Σ.)

Περίπτωση ανδρός, 40 χρονών

 

Ιστορικό

Ο ασθενής άρχισε να έχει ενοχλήσεις στην Οσφυϊκή Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (Ο.Μ.Σ.Σ.)  από την ηλικία των 20 χρονών. Ο γενόμενος τότε ακτινολογικός έλεγχος, έδειξε την ύπαρξη σπονδυλολίσθησης Ο4-Ο5 άγνωστου βαθμού, διότι δεν υπάρχουν οι γενόμενες τότε ακτινογραφίες. Οι πρώτες διαθέσιμες ακτινογραφίες είναι προ τριετίας, όταν και διαπιστώνεται η ύπαρξη σπονδυλολίσθησης στο επίπεδο Ο4-Ο5, Ι-ΙΙ βαθμού (περίπου 30%), οφειλόμενη σε σπονδυλόλυση του 4^ου οσφυϊκού σπονδύλου.

Η αντιμετώπιση ήταν συντηρητική, βάσει των κλασσικών οδηγιών, στις οποίες περιλαμβάνεται η φυσικοθεραπεία, η προσοχή στις καθημερινές ατομικές και επαγγελματικές δραστηριότητες και η λήψη φαρμάκων οσάκις οι ενοχλήσεις γίνονται εντονότερες.

Έκτοτε υπήρξαν κρίσεις οσφυαλγίας μικρής διάρκειας, στις οποίες τα τελευταία χρόνια προσετέθη και αριστερή ισχιαλγία.

Εικόνα 1 (α,β):  Προσθιο-πλάγια και πλάγια Ακτινογραφία σε ορθία στάση.Παρατηρείται η ύπαρξη σπονδυλολίσθησης Ο4-Ο5, 1ου βαθμού (25%) οφειλόμενη σε σπονδυλόλυση του 4^ουοσφυϊκού σπονδύλου.

Εικόνα 2 (α,β): Μαγνητική Τομογραφία (30.11.2015) της Ο.Μ.Σ.Σ., Ακολουθία Τ2 & Τ1

Οβελιαία (πλάγια) λήψη, Παρατηρείται:

1. Μεγάλη εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου Ο4-Ο5
2. Υποχόνδριες εκτεταμένες φθορές των σπονδύλων Ο4-Ο5 – (Modic II)

 

Εικόνα 3: Μετωπιαία λήψη Παρατηρείται  η ανάπτυξη μεγάλων οστεοφύτων, που ατελώς γεφυροποιούν τους Ο4-Ο5 σπονδύλους.

 

Οι ενοχλήσεις τα τρία τελευταία χρόνια, έγιναν εντονότερες, σε σημείο που δύσκολα μπορούσε να ανταποκριθεί στις επαγγελματικές υποχρεώσεις, οι οποίες ήταν βαρύτατες χειρονακτικές. Ένα μήνα προ της κλινικής εξέτασης, η αριστερή οσφϋοισχιαλγία ήταν τόσο έντονη, ώστε αναγκάσθηκε να τεθεί εκτός εργασίας και να λαμβάνει πλέον συστηματικά μεγάλη ποσότητα αναλγητικών-μυοχαλαρωτικών και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Τελευταίως ωστόσο, διέκοψε την λήψη αυτών διότι ήσαν αναποτελεσματικά.

Κατά τον γενόμενο κλινικό – ακτινολογικό έλεγχο διαπιστώθηκαν τα εξής :
Ο πάσχων ήταν μετρίου αναστήματος με πολύ καλή σωματική διάπλαση και κανονικό βάρος σώματος. Βαδίζει με κλίση του κορμού προς τα εμπρός και αριστερά. Ο πόνος είχε τον χαρακτήρα της εντονότατης αριστεράς οσφϋοισχιαλγίας και αυξανόταν εξαιρετικά κατά τις στροφικές κινήσεις του κορμού. Δεν παρουσίαζε νευρολογικές διαταραχές στα κάτω άκρα. Το μέγεθος του πόνου του εκτιμώμενο με το Υ.Α.S Τest (Visual Analog Score) ήταν 8-10/10, το Oswestry Disability Index ήταν 55/100 και το Rolland – Morris Τest  ήταν 17/24. Στο Pain Drawing test  ( χαρτογράφηση κατανομής του πόνου) ο πάσχων τοποθέτησε τα σημεία του πόνου του στην Ο.Μ.Σ.Σ. και στο αριστερό σκέλος. Ο Ηλεκτρομυογραφικός έλεγχος που είχε γίνει προ έτους, ήταν αρνητικός δια νευρολογική βλάβη.

Οι απλές τωρινές ακτινογραφίες της Ο.Μ.Σ.Σ. έδειξαν τα εξής :

Εικόνα 4 (α,β) 
Δυναμικές Ακτινογραφίες Οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Ο.Μ.Σ.Σ.) σε κάμψη-έκταση: Παρατηρείται ότι υφίσταται σπονδυλολίσθηση του 4^ου επί του 5^ου οσφυϊκού σπονδύλου,  Ι-ΙΙ βαθμού ή 30% περίπου.Διαπιστώνεται μικρή έστω αύξηση της μετατόπισης του 4^ου επί του 5^ου οσφυϊκού σπονδύλου καθώς και της γωνιακής σχέσης μεταξύ αυτών. Κατά την πρόσθια κάμψη, “κάθεται” ο 4^ος σπόνδυλος επί του 5^ου λόγω της πλήρους καταστροφής του μεσοσπονδυλίου δίσκου Ο4-Ο5 και το διάστημα ανοίγει κατά την έκταση.

 

Εικόνα 5 (α,β,γ,δ,ε,ζ)
Αξονική Τομογραφία της Ο.Μ.Σ.Σ.
Οβελιαία (πλάγια) τομή: Παρατηρείται η σπονδυλόλυση του 4^ου οσφυϊκού σπονδύλου και η κατά 30% ολίσθηση αυτού επί του 5^ου σπονδύλου. Ο 4^ος σπόνδυλος έχει “καθίσει” στον 5^ο σπόνδυλο, και  υπάρχει πρόσθιο οστεόφυτο που γεφυροποιεί ατελώς τον 4^ο με τον 5^ο οσφυϊκό σπόνδυλο. Σημαντική στένωση παρατηρείται στο μεσοσπονδύλιο τμήμα Ο4-Ο5.

 

Εικόνα 6 (α,β,γ)
Αξονική Τομογραφία της Ο.Μ.Σ.Σ
Μετωπιαία Τομή Είναι σαφής η μεγάλη στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος Ο4-Ο5 και η δημιουργία οστεοφύτων που γεφυρώνουν ατελώς τους δύο σπονδύλους. Στην τομή (β) και (γ) φαίνεται καθαρά η σπονδυλόλυση του 4^ου οσφυϊκού σπονδύλου.

 

Εικόνα 7: Μαγνητική Τομογραφία της Ο.Μ.Σ.Σ. Ακολουθία Τ2
Οβελιαία (πλάγια) τομή: Ο 4^ος οσφυϊκός έχει μετατοπισθεί  κατά 30% επί του 5^ου σπονδύλου και φαίνεται με ακρίβεια ότι έχει “καθίσει” επ’ αυτού με πλήρη σχεδόν εξάλειψη του συστοίχου μεσοσπονδυλίου δίσκου. Παρατηρείται επίσης  στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος Ο1-Ο2.

Εικόνα 8: Μαγνητική Τομογραφία Ο.Μ.Σ.Σ. – Ακολουθία Τ2: Εγκαρσία (Αxial) τομή Παρατηρείται διεύρυνση της προσθιο-οπισθίας διαμέτρου του σπονδυλικού σωλήνα στο επίπεδο Ο4-Ο5, λόγω της ολισθήσεως του Ο4 επί του Ο5.

 

 

Δεδομένου ότι η συντηρητική αγωγή δεν προσέφερε βοήθεια στον πάσχοντα, ο οποίος είχε αναγκασθεί να σταματήσει να εργάζεται, απόφασίσθηκε να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Σκοπός αυτής ήταν η σταθεροποίηση της οσφυϊκής μοίρας, διότι θεωρήθηκε ότι οι συνεχείς ενοχλήσεις οφείλοντο στη μικρο-αστάθεια της περιοχής. Κατά την γενόμενη χειρουργική επέμβαση, δεν έγινε προσπάθεια να αναταχθεί ο 4^ος οσφυϊκός σπόνδυλος, αλλά να σταθεροποιηθεί η περιοχή της σπονδυλολυσης-σπονδυλολίσθησης.

Η συνολική επέμβαση έγινε δια της εφαρμογής συστήματος σπονδυλοδεσίας, που περιλαμβάνει κοχλίες και ράβδους. Η εφαρμογή του συστήματος έγινε διαδερμικά χωρίς να γίνει ανοικτή προσπέλαση. Οι κοχλίες τοποθετήθηκαν με τη καθοδήγηση συστήματος πλοήγησης Ο-ARM και υπό συνεχή νευροπαρακολούθηση.

 

Εικόνα 9:  Διεγχειρητική Ακτινοσκοπική εικόνα Παρατηρείται  ότι λόγω της πρηνούς θέσης στην οποία έχει τοποθετηθεί ο ασθενής και της αύξησης της λόρδωσης της Ο.Μ.Σ.Σ., έχει μειωθεί η σπονδυλολίσθηση Ο4-Ο5 και έχει αυξηθεί το μεσοσπονδύλιο διάστημα Ο4-Ο5. Έχουν τοποθετηθεί διαυχενικοί κοχλίες στους σπονδύλους Ο4-Ο5.

Εικόνα 10 :Διεγχειρητική φωτογραφία Διαδερμική Τοποθέτηση των κοχλίων στους σπονδύλους Ο3-4-Ο5

Εικόνα 11 (α,β) :Διεγχειρητική Ακτινοσκοπική εικόνα Προσθιο-πλαγία και πλαγία (Οβελιαία) Διαδερμικά έχει γίνει η εφαρμογή των ράβδων στις κεφαλές των κοχλίων  των σπονδύλων Ο3-Ο4-Ο5. Παρατηρείται η σαφής μείωση της σπονδυλολίσθησης και αύξηση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος Ο4-Ο5.

 

Δεν υπήρξε διεγχειρητική ή μετεγχειρητική επιπλοκή. Ο χειρουργηθείς εξήλθε του Νοσοκομείου μετά διήμερο λαβών τις σχετικές οδηγίες. Δόθηκε αντιπηκτική αγωγή δια υποδορίων ενέσεων, για έξη εβδομάδες. Δεν δόθηκε ζώνη οσφύος. Η κινητοποίησή του ήταν άμεσος χωρίς όμως να επανέλθει στις πρότερα βαρειές χειρωνακτικές εργασίες. Ανέλαβε εργασία μετά 4μηνο περίπου, σε άλλο τομέα, όπου καταπονείτο πολύ λιγότερο η σπονδυλική στήλη του.
Ο ασθενής παρακολουθείτο αρχικά για τον πρώτο μετεγχειρητικό χρόνο, κλινικο–ακτινολογικά ανά τριμηνιαία χρονικά διαστήματα και μετά ανά εξαμηνιαία. Η μέχρι τώρα πορεία του κρίνεται ικανοποιητική. Επανήλθε στην εργασία του, έστω και σε άλλο τομέα, έχει τη δυνατότητα να ανταποκρίνεται πλήρως στις καθημερινές συνήθεις δραστηριότητες και μόνο περιπτωσιακά λαμβάνει αναλγητικά φάρμακα. Όλοι οι Δείκτες-TESTS  που έχουν σχέση με τις ενοχλήσεις και την ικανότητά του να επιτελεί τις συνήθεις δραστηριότητες, είχαν εξαιρετικά μειωθεί στους 24 μήνες της μετεγχειρητικής παρακολούθησης.

Εικόνα 12 : Προσθιοπισθία και πλάγια ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης, 15 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Διατηρείται η αρχική μετεγχειρητική ανάταξη. Το σύστημα σπονδυλοδεσίας διατηρείται ακέραιο στη θέση του.

 

 

Παρατηρήσεις

 

1.Συγκρίνοντας τις απλές Ακτινογραφίες και τις Μαγνητικές Τομογραφίες που έγιναν με διαφορά τριών ετών, παρατηρείται ότι υπήρξε περαιτέρω μετατόπιση του 4ου επί του 5^ου οσφυϊκού σπονδύλου. Σε αυτό συνέβαλε πιθανότατα η αύξηση της αστάθειας της συγκεκριμένης περιοχής λόγω της βαρειάς χειρωνακτικής εργασίας του πάσχοντος.

2.Η Διαδερμική σπονδυλοδεσία, απέβλεπε στη σταθεροποίηση της επίμαχης περιοχήςΟ4-Ο5. Κατορθώθηκε ωστόσο, με την κατάλληλη τεχνική, να μειωθεί η σπονδυλολίσθηση και να αυξηθεί το ύψος του μεσοσπονδυλίου διαστήματος Ο4-Ο5, παρέχοντας κατ’ αυτό το τρόπο μεγαλύτερο χώρο στο μεσοσπονδύλιο τρήμα, μειώνοντας ταυτόχρονα την πίεση που ασκείτο στις σύστοιχες νωτιαίες ρίζες.

3.Παρά το γεγονός ότι δεν έγινε συμπληρωματική στήριξη των προσθίων δύο κολόνων της σπονδυλικής στήλης, δια της εφαρμογής μεσοπσονδυλίου εμφυτεύματος, δύο χρόνια μετά την επέμβαση, με την αλλαγή της εργασίας του και τη καλή σωματική του κατάσταση, ο ασθενής έχει πολύ καλή πορεία και λειτουργικά αισθάνεται πολύ ικανοποιημένος.

 

Βιβλιογραφία

1. www.sapkasgeorge.gr
   α. Εκφυλιστικές παθήσεις σπονδυλικής στήλης – Σπονδυλολίσθηση
   β. Περιορισμένης Επεμβστικότητας Χειρουργικές Τεχνικές

Leave a reply →