ΟΣΤΕΟΕΙΔΕΣ ΟΣΤΕΩΜΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ : ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΟΣΤΕΟΕΙΔΕΣ ΟΣΤΕΩΜΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ : ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ο Α.Α., 13 χρονών, παραπονιόταν από 12μηνο για συνεχή έντονο πόνο εντοπιζόμενο στην οσφυϊκή περιοχή του σώματος που προοδευτικά γινόταν εντονότερος, χωρίς να υπάρχει προφανής αιτία. Ο πόνος υφίστατο καθ’ όλη τη διάρκεια της ημέρας και πολλές φορές τελευταίως ξυπνούσε την νύκτα λόγω του πόνου. Επειδή θεωρήθηκε ότι υπεύθυνες ήταν οι αθλητικές δραστηριότητές του, ο πάσχων αναγκάσθηκε να τις περιορίσει, τους τελευταίους μήνες δε να τις σταματήσει εντελώς. Η φυσιοθεραπεία στην οποία υποβλήθηκε πέτυχε παροδική μείωση του πόνου του, το ίδιο δε πέτυχαν και διάφορα αναλγητικά και μυοχαλαρωτικά φάρμακα. Ένεκα αυτού, αποφασίσθηκε να υποβληθεί ο πάσχων σε πλήρη διερεύνηση της αιτίας του πόνου του.

Τον Μάρτιο του 2015, σε ηλικία 13 χρόνων, έγινε έλεγχος της Οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (ΟΜΣΣ) δια απλών ακτινογραφιών (Εικ.1-α,β,γ)

 

 

Εικόνα 1 α,β,γ
Προσθιοπίσθιες (α-β) ακτινογραφίες και πλάγια (γ) της ΟΜΣΣ : Δεν διαπιστώνεται η ύπαρξη παθολογικής εξεργασίας ή ανωμαλίας στους σπονδύλους της ΟΜΣΣ.

 

Λόγω της επιμονής του πόνου, ο πάσχων υποβλήθηκε σε έλεγχο της ΟΜΣΣ δια αξονικής τομογραφίας (Εικ.2- α,β,γ,δ,ε,ζ,η,θ,ι)

 

 

Εικόνα 2  α,β,γ,δ,ε
Αξονική (axial) Τομή – οστικό παράθυρο –  α, β, γ, δ, ε

 

Εικόνα 2  ζ,η,θ  Μαλακών μορίων

 

 

Εικόνα 2 ι
Οβελιαία (Sagittal) Τομή – οστικό παράθυρο

Οι εγκάρσιες και η οβελιαία τομή του οστικού και μαλακών μορίων «παράθυρου» της αξονικής τομογραφίας της ΟΜΣΣ, παρουσιάζουν στον 3^ο οσφυϊκό σπόνδυλο δεξιά τα εξής :

1. Οστική πυκνωτική νησίδα στην περιοχή του πετάλου αριστερά.
2. Οστική αραίωση πέριξ της οστικής νησίδας
3. Οστική πάχυνση του δεξιού ισθμού (pedicle) του 3^ου οσφυϊκού σπονδύλου.

 

Περαιτέρω ο πάσχων υποβλήθηκε σε έλεγχο της ΟΜΣΣ δια μαγνητικής τομογραφίας.

 

Εικόνα 3  (α,β,γ,δ,ε,ζ,η,θ,)

Στεφανιαία (Μετωπιαία-coronal τομή)-ακολουθία Τ1 & Τ2 – α, β, γ
Στις ως άνω μετωπιαίες τομές, είναι εμφανής η αλλαγή του σήματος της μαγνητικής τομογραφίας στην περιοχή του δεξιού οπίσθιου τμήματος του σπονδυλικού τόξου.

Οβελιαία (Sagittal) τομή-ακολουθία  T1 & T2 – δ, ε, ζ,
Στις ως άνω οβελιαίες τομές, παρατηρείται αλλαγή του σήματος της μαγνητικής τομογραφίας, στην περιοχή του αυχένα του δεξιού σπονδυλικού τόξου.

Εγκάρσια (axial) τομή-ακολουθία Τ1 & Τ2 – η,θ
Στις εγκάρσιες τομές, το σήμα της μαγνητικής τομογραφίας είναι μεταβλημένο στην περιοχή του μίσχου (pedicle) της αρθρικής απόφυσης και του πετάλου, του δεξιού σπονδυλικού τόξου.

 

Ο ακτινολογικός έλεγχος, ιδιαίτερα η αξονική τομογραφία, έθεσε με σαφήνεια τη διάγνωση του οστεοειδούς οστεώματος, το οποίο εντοπιζόταν στο δεξιό τμήμα του σπονδυλικού τόξου του 3^ου οσφυϊκού σπονδύλου. Κατόπιν τούτου κρίθηκε ότι ήταν προτιμότερο να αφαιρεθεί η εστία του οστεώματος, αντί να περιμένει το παιδί να «σβήσει» η παθολογική εστία του οστεοειδούς οστεώματος μετά από αρκετά χρόνια.

Τον Οκτώβριο του 2015, σε ηλικία 13 χρόνων, έγινε η χειρουργική επέμβαση. Κατόπιν οπίσθιας προσπέλασης στην οσφυϊκή περιοχή της Σπονδυλικής Στήλης έγινε αναγνώριση της ύπαρξης διόγκωσης του (Δεξ.) σπονδυλικού τόξου του 3^ου οσφυϊκού σπονδύλου, ιδιαίτερα της ανάντης (άνω) αρθρικής απόφυσης του ισθμού, μέχρι και της κατάντης (κάτω) απόφυσης. Αφαιρέθηκε ουσιαστικά η ανάντης του 3^ου οσφυϊκού, επιπλέον δε έγινε εκτεταμένο «ξύσιμο» με Τurr του αυχένα (pedicle) του 3^ου οσφυϊκού μέχρι περίπου την μεσότητα αυτού, ώστε να αφαιρεθεί πλήρως και με ασφάλεια όλη η έκταση του οστεοειδούς οστεώματος. Το αφαιρεθέν οστικό υλικό εστάλει για Παθολογο-ανατομική-ιστολογική εξέταση, η οποία επιβεβαίωσε την ύπαρξη οστεοειδούς οστεώματος και την πλήρη αφαίρεση αυτού.

Ιστολογική εξέταση
Τεμαχίδια φλοιώδους και σπογγώδους οστού, στα οποία παρατηρείται παραγωγή ώριμου και άωρου οστεοειδούς από οστεοβλαστικές αθροίσεις γύρω από αυτό. Παρουσία θέσεων έντονα αγγειοβριθούς ινώδους υποστρώματος με αυξημένη αγγειοβρίθεια και μικρή παραγωγή οστεοειδούς. Εντονη ασβεστοποίηση νεοσχηματισθέντων οστεοδοκίδων στην περιφέρεια. Θέσεις οστεοσκλήρυνσης στην περιφέρεια.

Συμπέρασμα : τα ανωτέρω  περιγραφόμενα ιστολογικά ευρήματα είναι ενδεικτικά οστεοειδούς οστεώματος. Απαραίτητη θεωρείται η συνεκτίμηση με τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα.

 

Το προκληθέν οστικό κενό, πληρώθηκε με αλλομόσχευμα. Λόγω της δημιουργίας συνθηκών σπονδυλικής αστάθειας, μετά τη διαταραχή  της ακεραιότητας της δεξιάς σπονδυλικής διάρθρωσης Ο1-Ο3, κρίθηκε ότι είναι αναγκαία η σταθεροποίηση της περιοχής. Αυτή επιτεύχθηκε με την εφαρμογή συστήματος σταθερής σπονδυλοδεσίας (διαυχενικές βίδες και ράβδοι) στους σπονδύλους Ο2-Ο3-Ο4.

Εικόνα 4  α, β, γ Διεγχειρητικές  φωτογραφίες
Μέρος της ανάντης του 3^ου οσφυϊκού σπονδύλου και του (Δ) πετάλου έχει αφαιρεθεί και το οστικό κενό (βέλος) αντιστοιχεί στο οστεοειδές οστέωμα που έχει αφαιρεθεί.

 

Εικόνα 5   Διεγχειρητική προσθιοπισθία ακτινογραφία, μετά την τοποθέτηση των βιδών. Στον 3^ο οσφυϊκό σπόνδυλο δεξιά, δεν έχει μπει βίδα.

 

Εικόνα 6  α, β  Πρώτες μετεγχειρητικές, προσθιοπισθία (α) και πλαγία (β), ακτινογραφίες.
Μετά την αφαίρεση του οστεοειδούς οστεώματος και τη διαταραχή της ακεραιότητας της σπονδυλικής Δεξιάς διάρθρωσης Ο2-Ο3, έχει σταθεροποιηθεί η περιοχή Ο2-Ο3-Ο4 με σταθερό σύστημα σπονδυλοδεσίας δια διαυχενικών βιδών και ράβδων. Δεν έχει τοποθετηθεί βίδα στον 3^ο αυχενικό σπόνδυλο δεξιά, λόγω της επέμβασης σε μεγάλη έκταση στο δεξιό μίσχο (pedicle), που ενδεχομένως θα περιόριζε σημαντικά την δημιουργία συμπαγούς οστού, μετά την τοποθέτηση του αλλομοσχεύματος.

 

Η διεγχειρητική και μετεγχειρητική πορεία του χειρουργηθέντος υπήρξε ομαλή. Εξήλθε του Νοσοκομείου την 2^η μετεγχειρητική ημέρα. Φόρεσε οσφυϊκό κηδεμόνα από θερμοπλαστικό υλικό για τρείς μήνες και επανήλθε σε ήπιες αθλητικές δραστηριότητες δώδεκα περίπου μήνες μετά την επέμβαση. Αμέσως μετεγχειρητικά εξαλείφθηκε ο προεγχειρητικός πόνος του πάσχοντος και ουδέποτε έκτοτε έλαβε αναλγητικά οιασδήποτε μορφής.

Εικόνα 7   α, β   Ακτινογραφίες ΟΜΣΣ δύο χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση. Παρατηρείται η καλή στήριξη της Σπονδυλικής Στήλης και η ακεραιότητα των υλικών σπονδυλοδεσίας.

 

Δυόμιση περίπου χρόνια μετά την επέμβαση, η λειτουργική κατάσταση του χειρουργηθέντος  ήταν εξαιρετική, συμμετείχε δε σε αθλητικές δραστηριότητες. Αποφασίσθηκε τότε να γίνει αφαίρεση των υλικών σπονδυλοδεσίας.

 

Εικόνα 8  α, β  Προσθιοπισθία και πλαγία ακτινογραφία της ΟΜΣΣ δυόμιση περίπου χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση. Παρατηρείται η ακεραιότητα των σπονδυλικών στοιχείων και των υλικών σπονδυλοδεσίας.

 

 

Εικόνα 9   α,β,γ,δ,ε,ζ,η,θ,ι,κ,λ,μ,ν
Αξονική τομογραφία της Οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (ΟΜΣΣ), (16.06.2018) δυόμιση περίπου χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση.
Οι τομές της αξονικής τομογραφίας είναι ιδιαίτερα επικεντρωμένες στο επίπεδο του (Δ) μίσχου (pedicle) του 3^ου οσφυϊκού σπονδύλου, στην περιοχή όπου βρισκόταν το οστεοειδές οστέωμα.
Το δημιουργηθέν οστικό έλλειμμα  γέμισε με οστικό αλλομόσχευμα.
Στις εγκάρσιες (axial) τομές της αξονικής τομογραφίας είναι εμφανής η πλήρωση του οστικού κενού και η αποκατάσταση της ακεραιότητας της περιοχής του (Δ) σπονδυλικού τόξου του 3^ου οσφυϊκού σπονδύλου.

Εγκάρσιες τομές (axial) της αξονικής τομογραφίας  α, β, γ, δ, ε, ζ

 

3-D (τρισδιάστατες) τομές της αξονικής τομογραφίας η, θ, ι, κ, λ, μ, ν

 

Δύο χρόνια και επτά μήνες μετά την αφαίρεση του οστεοειδούς οστεώματος και την συμπληρωματική σπονδυλοδεσία της ΟΜΣΣ, πραγματοποιήθηκε αφαίρεση των υλικών.  Κατά τη γενόμενη χειρουργική επέμβαση διαπιστώθηκε πλήρης και στερεά αποκατάσταση των ανατομικών στοιχείων του δεξιού σπονδυλικού τόξου του 3^ου οσφυϊκού σπονδύλου. Η μετεγχειρητική πορεία υπήρξε αρίστη και ο χειρουργηθείς επανήλθε πλήρως και ταχύτατα στις αθλητικές δραστηριότητες. Έκτοτε, στα επακολουθήσαντα τριάμιση χρόνια, δεν έχει αναφερθεί οιοδήποτε σύμπτωμα.

 

Εικόνα 10 α, β  Προσθιοπισθία και πλαγία μετεγχειρητική ακτινογραφία μετά την αφαίρεση των υλικών σπονδυλοδεσίας.
Παρατηρείται η ακεραιότητα των οσφυϊκών σπονδύλων και συγκεκριμένα του επίμαχου 3^ου οσφυϊκού σπονδύλου.

 

Παρατηρήσεις

1. Το οστεοειδές οστέωμα είναι καλόηθες νεόπλασμα του οστίτη ιστού. Η Διεθνής και Ελληνική Βιβλιογραφία επί του Οστεοειδούς Οστεώματος είναι αρκετά εκτεταμένη. Εδώ παρατίθενται αρκετές πληροφορίες επί του οστεώματος από τη σύγχρονη βιβλιογραφία. Ο αυτοπεριοριζόμενος αυτός καλοήθης οστικός όγκος εκδηλώνεται με πόνο σε νέους ασθενείς (ηλικίας 5-30 ετών) αν και όλες οι ηλικιακές ομάδες μπορεί να προσβληθούν.

• α.  Διάγνωση : Οι ασθενείς αναφέρουν πόνο που επιδεινώνεται προοδευτικά. Οι περισσότεροι παρουσιάζουν νυκτερινό πόνο, ο οποίος ανακουφίζεται με τη χορήγηση ασπιρίνης και μη στεροειδών-αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Ο πόνος είναι δυνατόν να αντανακλά στην παρακείμενη άρθρωση, ενώ όταν ο όγκος είναι ενδοθυλακικός, μπορεί να μιμηθεί την κλινική εικόνα υμενίτιδας ή αρθρίτιδας.
  Παράλληλα είναι δυνατόν να προκαλεί επώδυνη σκολίωση, αναπτυξιακές διαταραχές και συγκάμψεις των αρθρώσεων. Μεταξύ των συνήθων εντοπίσεων περιλαμβάνονται το άνω άκρο του μηριαίου οστού, η διάφυση της κνήμης και η Σπονδυλική Στήλη. Οι απλές ακτινογραφίες αναδεικνύουν συνήθως έντονα αντιδραστικό οστό με μια ακτινοδιαυγή φωλεά (πυρήνας του όγκου). Η ανίχνευση του όγκου μπορεί να είναι δυνατή μόνο με την τομογραφία, την αξονική και την μαγνητική τομογραφία, λόγω της έκδηλης σκλήρυνσης του οστού. Η φωλεά του οστεοειδούς οστεώματος είναι εξ ορισμού <1.5 εκ., αν και η περιοχή της αντιδραστικής σκλήρυνσης μπορεί να είναι μεγάλη. Το σπινθηρογράφημα των οστών με τεχνήτιο είναι πάντοτε θετικό και δείχνει έντονη τοπική καθήλωση του ραδιοϊσοτόπου. Η αξονική υπερέχει της μαγνητικής τομογραφίας για τη διάγνωση του οστεοειδούς οστεώματος, αφού προσφέρει καλύτερη αντίθεση μεταξύ της διαυγαστικής φωλεάς και του αντιδραστικού οστού. Μικροσκοπικά, παρατηρείται σαφής διαχωρισμός ανάμεσα στη φωλεά και στην περιφερική σκληρυντική περιοχή. Η φωλεά αποτελείται από ένα δίκτυο διαπλεκόμενων δοκίδων οστεοειδούς με ποικίλο βαθμό επιμετάλλωσης. Η διάταξη των δοκίδων δεν εμφανίζει οργάνωση, ενώ ο μεγαλύτερος βαθμός επιμετάλλωσης παρατηρείται στο κέντρο της βλάβης.
• β.  Διαφορική διάγνωση :  Το οστεοειδές οστέωμα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από άλλες παθήσεις, όπως :
  α. Το απόστημα Brodie, όπου απουσιάζει ο νυκτερινός πόνος, ενώ μπορεί να υπάρχει αύξηση της τοπικής θερμοκρασίας και αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων,
  β. Την σκληρυντική οστεομυελίτιδα Garré,
  γ.  Το οστικό έμφρακτο ή οστική νησίδα, που είναι συνήθως ασυμπτωματική κατάσταση και έχει εικόνα οστεοπυκνωτικής εστίας, χωρίς όμως αντιδραστική σκλήρυνση και,
  δ.  Το σάρκωμα Ewing, στο οποίο συνήθως συνυπάρχει υψηλή Τ.Κ.Ε. και αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων.
• γ.  Θεραπεία : Περιλαμβάνει τη χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, τη θερμοπηξία με ραδιοκύματα υπό καθοδήγηση με αξονικό τομογράφο και τη χειρουργική εκτομή. Περίπου 50% των ασθενών στους οποίους θα χορηγηθούν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα θα εμφανίσουν αυτόματη ίαση, χωρίς να χρειασθεί περαιτέρω αντιμετώπιση. Η θερμοπηξία με ραδιοκύματα υπό καθοδήγηση με αξονικό τομογράφο, έχει καταστεί θεραπεία εκλογής τα τελευταία χρόνια. Καθοδηγούμενη από αξονικό τομογράφο προωθείται στον πυρήνα του όγκου ένα ηλεκτρόδιο δια του οποίου χρηγείται θερμότητα με τη μορφή ραδιοκυμάτων, αναπτύσσοντας θερμοκρασία εντός του όγκου 80^ο C. Ποσοστό περίπου 90% των ασθενών μπορούν με την τεχνική αυτή να θεραπευθούν επιτυχώς με μία ή δύο συνεδρίες. Το ηλεκτρόδιο της θερμοπηξίας θα πρέπει να είναι μεμονωμένο ώστε να αποφευχθεί η θερμική κάκωση των παρακείμενων υγιών ιστών, όπως, το δέρμα, ο υποδόριος ιστός,, τα νεύρα και τα αγγεία. Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται σε πλήρη αφαίρεση του όγκου και θα πρέπει να εφαρμόζεται όταν η θερμοπηξία με ραδιοκύματα δεν είναι εφικτή ή διαθέσιμη, ή έχει αποτύχει.

 

2. Ο πάσχων υποβλήθηκε αρχικά σε συντηρητική θεραπευτική αγωγή, δηλαδή σε διακοπή όλων των αθλητικών δραστηριοτήτων και στη λήψη φαρμάκων αναλγητικών-μυοχαλαρωτικών, τα οποία ουδεμία θετική επίδραση είχαν στον συνεχή πόνο του, γι’ αυτό και αποφασίσθηκε η περαιτέρω λεπτομερής ακτινολογική διερεύνηση της αιτίας του πόνου του, η οποία τελικά απεκάλυψε την ύπαρξη του οστεοειδούς οστεώματος με τη χαρακτηριστική εικόνα του, στο σπονδυλικό τόξο του 3^ου οσφυϊκού σπονδύλου.
3. Αποφασίσθηκε η ανοικτή χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση της εστίας του οστεώματος και όχι η συχνά εφαρμοζόμενη κατά τα τελευταία έτη «καταστροφή» του πυρήνα του όγκου δια ραδιοκυμάτων ή Laser υπό την καθοδήγηση δια αξονικού τομογράφου, λόγω της θέσεως που είχε το οστεοειδές οστέωμα. Όταν η εστία του οστεώματος βρίσκεται σε ένα από τα συνήθη οστά εντοπίσεώς του όπως είναι ο μηρός, η κνήμη κλπ., ελάχιστος είναι ο κίνδυνος να προκληθεί θερμική κάκωση σε πλησίον πορευόμενο νεύρο. Στην Σπονδυλική Στήλη και ιδιαίτερα όταν το οστέωμα δεν βρίσκεται στο σπονδυλικό σώμα αλλά στο σπονδυλικό τόξο, τότε υπάρχει πραγματικός κίνδυνος να προκληθεί θερμική κάκωση στο πλησίον νεύρο το οποίο πορεύεται σε απόσταση ελαχίστων χιλιοστών ή ακόμη και στην απόλυτη γειτονία με το οστέωμα.     Στη Διεθνή Βιβλιογραφία αναφέρονται τέτοιες επιπλοκές, γι’ αυτό κρίθηκε ασφαλέστερη η ανοικτή χειρουργική επέμβαση.
4. Δεν είναι εύκολο να καθορισθεί η θέση και τα όρια της καλοήθους νεοπλασίας. Αναφέρεται ότι χρησιμοποιούνται προεγχειρητικά ειδικές χρωστικές που προσλαμβάνονται από τον όγκο. Μερικές φορές η «διόγκωση» της περιοχής του σπονδυλικού τόξου που εντοπίζεται ο όγκος μπορεί να καθοδηγήσει για την εντόπισή του. Οπωσδήποτε όμως λόγω των πολλών αμφιβολιών, κρίνεται αναγκαίο να αφαιρεθεί η νεοπλασία σε μεγάλη έκταση, ώστε να περιληφθεί με ασφάλεια κατά το δυνατόν πλήρως η νεοπλασία και στη συνέχεια να ακτινογραφηθεί η «φωλεά» του όγκου. Οπωσδήποτε βέβαια πρέπει να υπάρχει Παθολογο-ανατομική-ιστολογική επιβεβαίωση της φύσεως της νεοπλασματικής εξεργασίας.
5. Η πλήρης αφαίρεση της νεοπλασματικής βλάβης απαλλάσσει τον πάσχοντα από τον συνεχή πόνο. Σπανίως υποτροπιάζει και αυτό συμβαίνει συνήθως όταν δεν έχει αφαιρεθεί τελείως, αλλά παραμένουν νεοπλαστικές εστίες. Στην προκειμένη περίπτωση, ο Α.Α., 20 χρονών σήμερα, επτά (7) χρόνια μετά την αφαίρεση του οστεοειδούς οστεώματος, παραμένει ασυμπτωματικός.

 

Βιβλιογραφία

1.Χρήστος Ζαμπακίδης : Πρωτοπαθείς οστικοί όγκοι της Σπονδυλικής Στήλης στην Παιδική και Εφηβική ηλικία. Επίκαιρα θέματα Παθήσεων της Σπονδυλικής Στήλης-Κεφάλαιο Α- Σελ.115-140- Εκδότης Γ. Σάπκας- εκδόσεις Καυκάς-Αθήνα 2005.
2.Παναγιώτης Παπαγγελόπουλος : Νεοπλάσματα των Οστών Ορθοπαιδική και Τραυματολογία του Μυοσκελετικού Συστήματος, Κεφάλαιο 3-Σελ.376-377, Ιατρικές εκδόσεις Κωνσταντάρας, Αθήνα 2010.
3. Mark D.Miller Review in Orthopaedics Μετάφραση και επιμέλεια Ελληνικής έκδοσης Γεώργιος Μπάμπης, σελ 508 – 509, Ιατρικές εκδόσεις Κωνσταντάρας Αθήνα.
4.Sujata Patnaik et al : Imaging features of primary tumors of the spine: A pictorial essay. Indian Journal of Radiology and Imaging. 26(2):279, April 2016.
5.George Sapkas, Nicolas E.Efstathopoulos, Michael Papadakis : Undiagnosed osteoid osteoma of the spine presenting as painful scoliosis from adolescence to adulthood: a case report. PMC 2680392- doi:10.1186/1748-7161-4-9. 27 April 2009.
6. A1 Maqdassy E.G., Bakdash M.M: Osteoid Osteoma of the Spine is an Important Cause of Back Pain: Two Cases and Review. Qatar Medical Journal Vol. 14 / NO. 2 / November 2005.
7. Feyza Karagoz Guzey , Burak Eren  Azmi Tufan, Ozgur Aktas and Abdurrahim Tas : Spinal Osteoid Osteoma Associated With Soft Tissue Changes as a Challenging Diagnosis: A Review of the Literature. Shafa Orthopedic Journal: February 28, 2016, 3 (1)  e4903.

 

Leave a reply →