Περίπτωση Α.Σ.: Χρήση Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων για την αντιμετώπιση Άσηπτης Νέκρωσης Μηριαίας Κεφαλής (ΑΝΜΚ)

Περίπτωση Α.Σ.: Χρήση Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων για την αντιμετώπιση Άσηπτης Νέκρωσης Μηριαίας Κεφαλής (ΑΝΜΚ)

Ο Α.Σ. σε ηλικία 61 χρονών άρχισε να αιτιάται  για άλγος εντοπιζόμενο στη περιοχή των κατ’ ισχίων αρθρώσεων, ιδιαίτερα δεξιά, με μικρό περιορισμό του εύρους κίνησης. Ο πάσχων είχε υποβληθεί προ 3ετίας σε χειρουργική επέμβαση στην οσφυϊκή μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης για την αντιμετώπιση της διαλείπουσας χωλότητας με τη πραγματοποίηση πεταλεκτομών και σπονδυλοδεσίας.

Εικόνα 1(α,β,γ,δ): Οι ακτινογραφίες Face & Profile λεκάνης, ισχίων έδειξαν την ύπαρξη εκφυλιστικών αλλοιώσεων. Ιδιαίτερα στη δεξιά κατ’ ισχίον άρθρωση.

Εικόνα 2 (α,β): Αξονική  Τομογραφία της δεξιάς κατ’ ισχίον άρθρωσης
Παρατηρούνται πολλαπλές εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε αμφότερες τις κατ’ ισχίον αρθρώσεις, ενώ παρατηρείται κυστική αλλοίωση στη κεφαλή του δεξιού μηριαίου οστού. Ήπιες αλλοιώσεις ιερολαγονίτιδας δεξιά.

Εικόνα 3: Μαγνητική  Τομογραφία του δεξιού ισχίου, στεφανιαίες (α-η) και  εγκάρσιες (θ-ια) διατομές σε Τ1 και Τ2 ακολουθία,  σε τρία επίπεδα. Σημειώνονται εκφυλιστικές αλλοιώσεις του δεξιού ισχίου, με στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος. Ελέγχεται οίδημα με υπαρθρική κύστη στα άνω όρια της κεφαλής του αυχένα του δεξιού μηριαίου οστού. Ελέγχεται οίδημα των μαλακών μορίων παρά τα πρόσθια όρια του αυχένα του δεξιού μηριαίου οστού.

Η αντιμετώπιση του προβλήματος υπήρξε συντηρητική, δεδομένου ότι θεωρήθηκε πως τα ακτινολογικά ευρήματα δεικνύουν μάλλον την ύπαρξη παροδικής οστεοπόρωσης.  Ο πάσχων βάδιζε χωρίς φόρτιση του δεξιού σκέλους για τρίμηνη περίπου περίοδο και προοδευτικά βελτιώθηκε. Τον Οκτώβριο του ιδίου έτους υποβλήθηκε σε επανέλεγχο δια Μαγνητικής Τομογραφίας.

Εικόνα 4: Μαγνητική Τομογραφία του δεξιού ισχίου. Ελήφθησαν στεφανιαίες (α,β) και εγκάρσιες (γ-ιβ) διατομές σε Τ1 και Τ2 ακολουθία και τομές σε τρία επίπεδα.

Επανελέγχεται οίδημα της κεφαλής και κυρίως του αυχένα του δεξιού μηριαίου οστού. Παρατηρείται επίσης μικρή υποφλοιώδης κύστη στα πρόσθια όρια της κεφαλής διαμέτρου 8 χιλ. και  ελέγχεται οίδημα των μυϊκών στοιβάδων στα πρόσθια όρια του αυχένα του δεξιού μηριαίου οστού. Συγκριτικά με τη προηγούμενη εξέταση δεν σημειώνεται ουσιώδης μεταβολή της εικόνας.

Η περαιτέρω πορεία του πάσχοντος χαρακτηρίσθηκε από διαρκές άλγος μέτριας έντασης  και στις δύο κατ΄ισχίον αρθρώσεις, με προοδευτική επιδείνωση ιδιαίτερα του δεξιού ισχίου, όσον αφορά το άλγος και τη λειτουργικότητα της άρθρωσης. Για αυτό το λόγο έγινε νέος έλεγχος δια Μαγνητικής Τομογραφίας των ισχίων.

Εικόνα 5: Μαγνητική Τομογραφία των ισχίων. Στεφανιαίες (α-στ) και εγκάρσιες (ζ,η) διατομές σε Τ1 και Τ2 ακολουθία. Ελήφθησαν τομές σε τρία επίπεδα, κατόπιν έγχυσης ενδοφλεβίου σκιαγραφικού. Το ενδεχόμενο στοιχείων άσηπτης νέκρωσης θα τεθεί υπόψη κυρίως για τα ευρήματα δεξιά.  Λόγω της μικρής έκτασης των αλλοιώσεων αριστερά είναι δυσχερής η ακριβής αξιολόγηση, θα πρέπει όμως να τεθεί υπόψη το ενδεχόμενο.

Συνυπάρχει μικρή εντομή τοπικά στη δεξιά μηριαία κεφαλή. Δεν παρατηρείται ωστόσο καθίζηση της αρθρικής επιφάνειας της μηριαίας κεφαλής. Μικρά οστεοφυτικά στοιχεία κοτυλών. Λίγα οιδηματώδη στοιχεία στα μαλακά μόρια πλησίον των μειζόνων τροχαντήρων άμφω.

Πρέπει να σημειωθεί ότι οι απλές ακτινογραφίες της λεκάνης-ισχίων σε ουδέτερη θέση και σε απαγωγή, έδειξαν ότι η δεξιά μηριαία κεφαλή απεικονίζεται φυσιολογική με ομαλό περίγραμμα και ήπια σκληρυντική απεικόνιση του υποχονδρίου οστού, ενώ η αριστερή μηριαία κεφαλή ελέγχεται αποπλατυσμένη, ακτινοσκιερή και με ανώμαλο περίγραμμα.

Βάσει των υφισταμένων κλινικο-ακτινολογικών ευρημάτων, αποφασίσθηκε να ακολουθηθεί συντηρητική αγωγή με έγχυση μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων στην περιοχή ασήπτου νεκρώσεως της μοιριαίας κεφαλής, προτού εφαρμοσθεί η αντικατάσταση των αρθριτικών ισχίων δια της τοποθέτησης ολικών αρθροπλαστικών. Στη λήψη αυτής της απόφασης συνέτεινε το γεγονός ότι δεν υφίστατο καθίζηση της αρθρικής επιφάνειας της δεξιάς μηριαίας κεφαλής και ο πόνος του ασθενούς από το δεξιό ισχίο ήταν μέτριος.

Εικόνα 6: (α) Τεχνική λήψεως αίματος από προσθία άνω λαγόνιο ακρολοφία, (β) επεξεργασία του αναρροφηθέντος αναιωρήματος μυελού των οστών για τη λήψη μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων, (γ) έγχυση των βλαστοκυττάρων υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο στην περιοχή της ασήπτου νεκρώσεως της μηριαίας κεφαλής.

Η λήψη του αίματος έγινε υπό τοπική αναισθησία με ειδικό τροκάρ Jamshidi 15g σε ειδικές σύριγγες που περιήχαν 2ml ηπαρίνης για την αποτροπή της πήξεως του αίματος. Ο ασθενής είχε τοποθετηθεί σε ειδικό ορθοπαιδικό κρεββάτι ηλώσεων ώστε το αριστερό κάτω άκρο να είναι εκτός οπτικού πεδίου και να είναι δυνατή η λήψη εικόνων enface & profile της μηριαίας κεφαλής.

Η οδηγός βελόνη φτάνει περίπου 1 εκ κάτωθεν της αρθρικής επιφανίας της μηριαίας κεφαλής, στην περιοχή της ασήπτου νεκρώσεως. Πραγματοποιούνται πολλαπλοί τρυπανισμοί σε διάφορες θέσεις της ασήπτου νεκρώσεως και στη συνέχεια γίνεται η έγχυση των μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων.

Ο ασθενής εξήλθε αυθημερών του νοσοκομείου, βαδίζοντας με βακτηρίες βραχίονος – αντιβραχίου, χωρίς φόρτιση του σκέλους για περίοδο 4 εβδομάδων.

Έπειτα από περίοδο 4 μηνών ο ασθενής αναφέρει σημαντικότατη βελτίωση των συμπτωμάτων και δε λαμβάνει αναλγητικά.

Παρατηρήσεις:

α) Η αρχόμενη οστεοαρθρίτιδα του ισχίου και ιδιαίτερα η άσηπτη νέκρωση της μηριαίας κεφαλής του ισχίου αντιμετωπίζονται τα τελευταία χρόνια δια της εγχύσεως αυτολόγων μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων, που λαμβάνονται από το μυελό των οστών, με πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα.

β) Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές δημοσιεύσεις που αναφέρονται στην αντιμετώπιση της ασήπτου νεκρώσεως της μηριαίας κεφαλής με χρήση μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων. Για περισσότερες πληροφορίες ανατρέξτε στο Αντιμετώπιση της Άσηπτης Νέκρωσης Μηριαίας Κεφαλής με Μεσεγχυματικά Βλαστοκύτταρα.