Προσθιοπισθία σταθεροποίηση κατάγματος Αυχενικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Α.Μ.Σ.Σ.)  επί εδάφους αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας.

Προσθιοπισθία σταθεροποίηση κατάγματος Αυχενικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Α.Μ.Σ.Σ.)  επί εδάφους αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας.

 

Περίπτωση : ανδρός, 55 χρονών

 

Πρόβλημα

Ασθενής, 55 χρονών, μετά από πτώση υπέστη κάταγμα-εξάρθρημα στο επίπεδο Α6-Α7 της Αυχενικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Α.Μ.Σ.Σ.) με συνέπεια να εγκατασταθεί άμεση ατελής τετραπληγία (A.S.I.A-B). O τραυματίας υπέστη επιπλέον κάταγμα τύπου Smith της πηχεοκαρπικής.

Εικόνα 1 : Απλή πλαγία μετατραυματική ακτινογραφία της Αυχενικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Α.Μ.Σ.Σ.). Παρατηρείται ότι λόγω της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας υπάρχει οστεοποίηση του προσθίου επιμήκους συνδέσμου και δεν είναι δυνατόν να φανεί όλη η Αυχενική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (Α.Μ.Σ.Σ.) λόγω της ανύψωσης των ώμων.

Εικόνα 2 (α,β,γ,δ,ε) Προεγχειρητική Μαγνητική Τομογραφία  Α.Μ.Σ.Σ. – Ακολουθία Τ2 και Τ1 Οβελιαία τομή (Sagittal) λίγες ώρες μετά το ατύχημα. Η βλάβη ξεκινά από οπίσθια συνδεσμο-οστικά στοιχεία στο επίπεδο Α6-Α7 και περνά προσθίως μέσα από τον Μεσοσπονδύλιο Δίσκο και την πρόσθια κολόνα του 7^ου αυχενικού σπονδύλου. Παρατηρείται μετατραυματικό οίδημα του νωτιαίου μυελού στο σύστοιχο επίπεδο.

 

Εικόνα 3 (α,β) Προεγχειρητική Αξονική Τομογραφία της Α.Μ.Σ.Σ. Πλαγία (Οβελιαία-Sagittal) Παρατηρείται το κάταγμα-εξάρθρημα που έχει συμβεί  στο επίπεδο Α6-Α7, με την καταστροφή των οστεοποιημένων συνδεσμο-οστικών στοιχείων.

 

Εικόνα 4 (α,β)  Προεγχειρητική Αξονική Τομογραφία  Α.Μ.Σ.Σ. Εγκαρσία τομή (Axial) Παρατηρείται κάταγμα-εξάρθρημα του 6^ου επί του 7^ου αυχενικού σπονδύλου.

 

Εικόνα 5 (α,β) Αξονική Τομογραφία Θωρακικής και Οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης      (Θ-Ο.Μ.Σ.Σ.) – Πλαγία λήψη. Παρατηρείται η οστεοποίηση (bambou) της Σπονδυλικής Στήλης, λόγω της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας. Οι περιοχές αυτές δεν έχουν υποστεί κάκωση.

 

 

Εικόνα 6  Ο τραυματίας υπέστη επίσης κάκωση της πηχεοκαρπικής-κάταγμα τύπου Smith , το οποίο αντιμετωπίσθηκε δια εσωτερικής οστεοσύνθεσης  (α) οστεοσύνθεση παλαμιαίως του κατάγματος (β,γ).

 

Ο τραυματίας, λίγες ώρες μετά την εισαγωγή και την ολοκλήρωση του προεγχειρητικού ελέγχου, υποβλήθηκε σε έκτακτη χειρουργική επέμβαση, δεδομένου ότι εκτιμήθηκε να είναι αποδεκτή η συνολική κατάστασή του προκειμένου να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση.Αποφασίσθηκε ότι λόγω της φύσεως της αυχενικής κάκωσης πρέπει να γίνει σταθεροποίηση του αυχένος προσθίως και οπισθίως, στον ίδιο χειρουργικό χρόνο.

Σε 1^η φάση, κατόπιν οπισθίας προσπελάσεως, έγινε ανάταξη και σταθεροποίηση της Αυχενοθωρακικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Α-Θ.Μ.Σ.Σ.). Η σπονδυλοδεσία, σύστημα κοχλιών στα αυχενικά ογκώματα και διαυχενικών στους θωρακικούς σπονδύλους, εκτείνετο απο τον 4^ο αυχενικό μέχρι τον 3^ο θωρακικό σπόνδυλο.

Αμέσως μετά ακολούθησε η 2^η φάση. Ο ασθενής γύρισε σε ύπτια θέση και κατόπιν προσθίας αριστερής προσπελάσεως σταθεροποιήθηκε περαιτέρω η Α.Μ.Σ.Σ. δια της εφαρμογής κυλίνδρου και τιτανίου μεταξύ των σπονδυλικών σωμάτων, 6^ου και 7^ου αυχενικού σπονδύλου και πλάκας σταθεροποιήσεως.  Ταυτόχρονα, πραγματοποιήθηκε και η οστεοσύνθεση του κατάγματος του κάτω άκρου της κερκίδας. Δεν υπήρξαν διεγχειρητικές και πρώϊμες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Ο τραυματίας μετά δεκαήμερο διεκομίσθη σε ειδικό κέντρο αποκατάστασης, όπου παρέμεινε επί μακρόν, υποβαλλόμενος σε επανακινητοποίηση. Μετά ένα χρόνο, η νευρολογική κατάσταση στα άνω άκρα ήταν A.S.I.A-C και στα κάτω άκρα A.S.I.A-B.  Δεν αναφέρθηκαν ιδιαίτερες επιπλοκές.

 

Εικόνα 7 (α,β,γ,δ) Μετωπιαία, πλάγια και λοξές (3/4) ακτινογραφίες της Αυχενοθωρακικής Μ.Σ.Σ., μετά την επέμβαση. Παρατηρείται η σταθερότητα της Α-Θ.Μ.Σ.Σ. και η καλή συγκράτηση των υλικών σπονδυλοδεσίας.

 

Εικόνα 8 (α,β,γ,δ,ε) Αξονική Τομογραφία της Α.Μ.Σ.Σ. 12 μήνες μετά την επέμβαση. α,β – Πλάγια – Οβελιαία τομή (Sagittal)  γ,δ,ε – Εγκάρσια (Axial) Παρατηρείται ότι δεν υφίσταται πίεση εντός του σπονδυλικού σωλήνα επί του νωτιαίου μυελού.

 

 

Παρατηρήσεις

 

1 .Σε άτομα με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, συχνότατα είναι δύσκολο να αποκαλυφθεί η κάκωση της Σπονδυλικής Στήλης με απλή ακτινογραφία, ιδιαίτερα όταν αυτή συμβεί σε μεταβατικές περιοχές όπως είναι η Αυχενοθωρακική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης. Δια τον λόγο αυτό πρέπει οπωσδήποτε, ακόμη και χωρίς να υφίσταται απόλυτη ένδειξη ο ακτινολογικός έλεγχος να ολοκληρώνεται με Αξονική και Μαγνητική Τομογραφία.

2. Επειδή οι σύνδεσμοι-Μεσοσπονδύλιοι Δίσκοι και οστά-σπόνδυλοι, στην αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα έχουν χάσει κάθε ελαστικότητα λόγω “ξυλοποιήσεώς” των, ευκολότατα, ακόμη και μικρή βία μπορεί να προκληθεί θραύση αυτών. Πλείστες φορές μπορεί στην αρχή να φαίνεται μόνο σαν να υπάρχει μια γραμμή-ρωγμή κατάγματος και μετά από μερικές ώρες να έχει επέλθει παρεκτόπιση των κατεαγότων οστών.

3. Ακριβώς για αυτό τον λόγο, οι κακώσεις σε άτομα με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα είναι επικίνδυνες, επειδή μπορούν να διαφύγουν στην αναγνώριση και η μετατόπισή τους να προκαλέσει πίεση στον νωτιαίο μυελό που μπορεί να αποβεί μοιραία για την ακεραιότητα και λειτουργικότητά του.

4. Εφόσον δεν υπάρχουν αντίθετες ειδικές συνθήκες, π.χ. σοβαρή καρδιο-αναπνευστική ανεπάρκεια ή βαρύτατες κακώσεις εσωτερικών οργάνων-αγγείων, πρέπει το ταχύτερο δυνατόν να γίνει χειρουργική επέμβαση για σταθεροποίηση της Σπονδυλικής Στήλης.

5. Σημειωτέον ότι η σταθεροποίηση της Σπονδυλικής Στήλης θα επιτρέψει την ασφαλέστερη και ταχύτερη κινητοποίηση των ατόμων αυτών, οι οποίοι αντιμετωπίζουν προβλήματα που απαιτούν την αποφυγή της ακινητοποίησης των ασθενών στο κρεββάτι νοσηλείας.

6. Είναι γνωστό ότι, αν δεν συντρέχουν ειδικοί λόγοι σχετιζόμενοι με τον τραυματισμό του ασθενούς, ποτέ δεν θα είναι αυτός σε καλύτερη κατάσταση απ’ ότι τις πρώτες μετατραυματικές ώρες. Όταν ο ασθενής παραμένει ακίνητος στο κρεββάτι, ειδικά αυτός με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, δημιουργεί ταχύτατα καρδιο-αναπνευστικά προβλήματα, ουρολοιμώξεις, κατακλίσεις κλπ.

7. Εφόσον δεν υφίστανται αντίθετοι δυσμενείς παράγοντες, είναι προτιμότερο, εάν απαιτείται να πραγματοποιηθεί προσθία και οπισθία σταθεροποίηση της καταγματικής περιοχής της Σπονδυλικής Στήλης, να γίνει σε ένα χρόνο, δηλαδή κατά τη διάρκεια της ίδιας αναισθησίας. Δια τον ίδιο λόγο, καλό είναι να αντιμετωπίζονται ταυτόχρονα και άλλες πιθανές κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος και γενικότερα όλων των οργάνων και περιοχών που υπέστησαν τραυματισμό π.χ. Πνευμονοθώραξ-κάταγμα Πυέλου-Μυοσκελτικά συστήματα.

 

Βιβλιογραφία

1. www.sapkasgeorge.gr  Ρευματικές Παθήσεις 

2. Γεώργιος Σάπκας et al., “Χειρουργική Θεραπεία Καταγμάτων Σπονδυλικής Στήλης με Νευρολογικές Διαταραχές σε ασθενείς με Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα” – Ελληνική Νευροχειρουργική/Τομ.4/19

Leave a reply →