ΣΚΟΛΙΩΣΗ ΕΝΗΛΙΚΩΝ : Αντιμετώπιση επιπλοκών Σπονδυλοδεσίας

ΣΚΟΛΙΩΣΗ ΕΝΗΛΙΚΩΝ : Αντιμετώπιση επιπλοκών Σπονδυλοδεσίας

Περίπτωση γυναίκας 61 χρονών

 Ασθενής γυναίκα 61 ετών, έπασχε από ιδιοπαθή εφηβική σκολίωση. Η αρχική αντιμετώπιση κατά την εφηβική περίοδο ήταν συντηρητική, συνιστάμενη σε φυσιοθεραπεία-ασκήσεις και σε πλημμελή εφαρμογή ορθοπαιδικού κηδεμόνα.

Μετά την ηλικία των 18 χρόνων, διέκοψε οιαδήποτε παρακολούθηση, μέχρις ότου σε μεγαλύτερη πλέον ηλικία, άρχισε να έχει ενοχλήσεις στην Οσφυϊκή Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (Ο.Μ.Σ.Σ.).

Όταν οι ενοχλήσεις έγιναν εντονότερες, περίπου όταν ήταν 50 χρονών, υποβλήθηκε σε κλινικο-ακτινολογικό έλεγχο, κατά τα αναφερόμενα από την ίδια, δεδομένου ότι δεν υπάρχουν ακτινογραφίες αυτής της περιόδου και  υπήρχε επιδείνωση του σκολιωτικού  κυρτώματος της θωρακο-οσφυϊκής περιοχής της Σπονδυλικής Στήλης. Ωστόσο, της συνεστήθη συντηρητική αγωγή που περιελάμβανε φυσιοθεραπεία, αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

Παρά την προσεκτική καθημερινή δραστηριότητά της, οι ενοχλήσεις τύπου ραχιαλγίας-οσφυαλγίας σταθερά επιδεινώθηκαν, γι’ αυτό και αποφάσισε να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε σε Νοσοκομείο της Δυτικής Ευρώπης.

 

Εικόνα 1(α, β) : Προσθιοπισθία και πλαγία ακτινογραφία σε ορθία στάση Παρατηρείται  η ύπαρξη σημαντικού μεγέθους σκολιωτικού θωρακο-οσφυϊκού κυρτώματος.

Εικόνα 2 (α,β) : Μετωπιαίες Δυναμικές ακτινογραφίες της Σπονδυλικής Στήλης με κάμψη του κορμού προς τα αριστερά (α) και προς τα δεξιά (β). Διαπιστώνεται ότι σε μικρό βαθμό, λόγω της δυσκαμψίας, διορθώνεται το θωρακο-οσφυϊκό κύρτωμα.

 

Εικόνα 3 : Προεγχειρητική Αξονική Τομογραφία της θωρακο-οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Ο.Μ.Σ.Σ.).
Εγκάρσια τομή (axial) – (α,β) : Παρατηρείται μεγάλη στροφή του σπονδυλικού σώματος και στένωση του σπονδυλικού σωλήνα.
Οβελιαία τομή (Sagittal) –  (γ) : Παρατηρείται αρθρίτιδα των οσφυϊκών σπονδυλικών αρθρώσεων (Facets).
Μετωπιαία τομή (coronal)  – (δ,ε) : Παρατηρείται πλαγιολίσθηση των κορυφαίων σπονδύλων του κυρτώματος.

 

Όπως αναφέρει η ασθενής δεν υπήρξε διεγχειρητική ή άμεσα μετεγχειρητική επιπλοκή.

Λίγους μήνες μετά την χειρουργική επέμβαση επανήλθαν οι ίδιες περίπου ενοχλήσεις  που συνίσταντο σε έντονο άλγος εντοπιζόμενο εκατέρωθεν της σπονδυλοδεσίας. Συγκεκριμένα, είχε άλγος στη μέση και ανώτερη Ο.Μ.Σ.Σ. και στην οσφυο-ιερή περιοχή, με ακτινοβολία προς τους γλουτούς και το άνω τριτημόριο των μηρών. Υποβλήθηκε εκ νέου σε μακρά συντηρητική αγωγή η οποία περιελάμβανε φυσιοθεραπεία-αναλγητικά, επιπλέον δε φορούσε ζώνη οσφύος. Λόγω όμως της επιδείνωσης των συμπτωμάτων της αναζητήθηκε περαιτέρω αντιμετώπιση.

Ο κλινικο-ακτινολογικός έλεγχος έδειξε τα εξής :
Το άλγος της πάσχουσας καθ’ όλη την έκταση της Σπονδυλικής Στήλης ήταν έντονο, ιδιαίτερα στην οσφυο-ιερή περιοχή. Δεν υπήρχαν νευρολογικές διαταραχές στα κάτω άκρα. Γενικότερα, η λειτουργικότητα της πάσχουσας ήταν εξαιρετικά περιορισμένη με σαφή δυσχέρεια να ανταποκρίνεται στις οικογενειακές και κοινωνικές υποχρεώσεις.

Εικόνα 4 (α,β) : Mετεγχειρητικές ακτινογραφίες δύο χρόνια μετά τη γενόμενη στην αλλοδαπή, χειρουργική επέμβαση. Η σπονδυλοδεσία εκτείνεται από τον 9^ο θωρακικό μέχρι τον 4^ο οσφυϊκό σπόνδυλο. Παρατηρείται το σημαντικό TILT (>15^ο) του 4^ου οσφυϊκού σπονδύλου και οι εμφανείς εκφυλιστικές βλάβες στα σπονδυλικά επίπεδα κάτωθεν της σπονδυλοδεσίας και σαφής κύφωση κεντρικότερα της σπονδυλοδεσίας.

Ο γενόμενος έλεγχος δια Αξονικής και Μαγνητικής Τομογραφίας, έδειξε προχωρημένη εκφύλιση των σπονδυλικών αρθρώσεων και των μεσοσπονδυλίων δίσκων των επιπέδων Ο4-Ο5 και 05-Ι1.

Εικόνα 5 : Μαγνητική Τομογραφία Ο.Μ.Σ.Σ. προ της 2ης επέμβασης (28/03/2017)- Ακολουθία Τ2, (οβελιαία τομή). Παρατηρείται  η εκφύλιση των μεσοσπονδυλίων δίσκων, κυρίως του Ο5-Ι1 και λιγότερο του Ο4-Ο5.

 

Κατόπιν των ανωτέρω ακτινολογικών ευρημάτων, κρίθηκε ότι πρέπει να γίνει επέκταση της σπονδυλοδεσίας κεντρικότερα και περιφερικότερα. Κεντρικότερα, διότι υπάρχει θωρακική γωνίωση-κύφωση ύπερθεν του τελευταίου-άνω σπονδύλου της σπονδυλοδεσίας (Θ9) και περιφερικότερα, διότι οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι και αρθρώσεις, περιφερικότερα του κάτω πέρατος της σπονδυλοδεσίας, είχαν πλήρως εκφυλισθεί και αποτελούσαν πηγή πόνου.

Επί πλέον για λόγους μείζονος σταθερότητας του συστήματος σπονδυλοδεσίας, κρίθηκε ότι το σύστημα στήριξης στη βάση πρέπει να περιλαμβάνει πλήν του ιερού οστού και τα λαγόνια οστά της πυέλου. Κατά την διενεργηθείσα επέμβαση, βάσει του προεγχειρητικού σχεδιασμού, το σύστημα διαυχενικών κοχλίων και ράβδων της παλαιάς σπονδυλοδεσίας  αντικαταστάθηκε υπό νέου, το οποίο εκτείνετο από τον 4^ο θωρακικό μέχρι το ιερό οστούν και τα λαγόνια.

Εικόνα 6 (α,β)

α.  Μετεγχειρητικές προσθιοπίσθιες   και β.  Πλάγιες  ακτινογραφίες

 

Η διεγχειρητική και άμεσα μετεγχειρητική πορεία της χειρουργηθείσης ήταν πολύ καλή, εξήλθε δε του Νοσοκομείου μετά 5 ημέρες χωρίς να φορά οιαδήποτε ζώνη ή κηδεμόνα, λαβούσα τις ενδεικνυόμενες οδηγίες.

Η κινητοποίηση της υπήρξε προσεκτικά προοδευτικά αυξανόμενη, άρχισε δε μετά 5μηνο να κολυμπά και να ασχολείται  με ήπιες οικιακές δραστηριότητες. Εντυπωσιακά μειώθηκε η λήψη των αναλγητικών που ελάμβανε. Η χειρουργηθείσα ελέγχετο έκτοτε κλινικά ανά τρίμηνο και ακτινολογικά ανά εξάμηνο χρονικό διάστημα.

Εικόνα 7 (α,β) : Μετεγχειρητικός ακτινολογικός έλεγχος 12 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Προσθιοπισθία και πλαγία ακτινογραφία όλης της Σπονδυλικής Στήλης σε ορθία στάση. Διαπιστώνεται ότι διατηρείται η σωστή στάση της Σπονδυλικής Στήλης. Τα υλικά σπονδυλοδεσίας είναι ακέραια στη θέση τους.

 

Δύο χρόνια μετά την επέμβαση η γενική κατάσταση της ασθενούς ήταν πολύ ικανοποιητική και είχε έντονες δραστηριότητες. Δυόμιση χρόνια μετά την επέμβαση, κατά την διάρκεια κάμψης του σώματος ένοιωσε πόνο στην Ο.Μ.Σ.Σ.  Υποβλήθηκε τότε σε ακτινολογικό έλεγχο ο οποίος έδειξε σπάσιμο μιας ράβδου στην Ο.Μ.Σ.Σ.

Εικόνα 8 (α,β,γ) : Προσθιοπισθία και πλαγία ακτινογραφία της Σπονδυλικής Στήλης  2 1/2 περίπου χρόνια μετά τη χειρουργική αναθεώρηση της 1^ης  σπονδυλοδεσίας. Παρατηρείται  θραύση της μιας ράβδου, χωρίς να έχει προκληθεί θραύση της άλλης ράβδου και των κοχλίων.

 

Δόθηκαν οδηγίες για συντηρητική αντιμετώπιση του θέματος, δεδομένου ότι υφίεντο προοδευτικά οι ενοχλήσεις και δεν υπήρξε νευρολογική διαταραχή. Συνεστήθη να φορά μια τυπική ζώνη οσφύος. Οι ενοχλήσεις της πάσχουσας υπεχώρησαν σημαντικά τις επόμενες ημέρες, χωρίς να χρειασθεί να γίνει περαιτέρω δραστική αντιμετώπιση του προβλήματος.

 

Παρατηρήσεις

 

1.  Παλαιότερα θεωρούσαν ότι η Ιδιοπαθής Εφηβική Σκολίωση σταματά να εξελίσσεται όταν επέρχεται η σκελετική ωρίμανση, περί τα 17-18 έτη στα αγόρια και κορίτσια, ομοίως δε στα 20-21 χρόνια.

2.  Έχει όμως διαπιστωθεί ότι όταν η θωρακική ή θωρακο-οσφυϊκή Μοίρα της Σ.Σ. Είναι 40^ο – 45^ο κατά CoBB κατά τη σκελετική ωρίμανση, συνεχίζει η σκολίωση κα εξελίσσεται κατά 1/2 με 1 μοίρα το χρόνο. Το πρόβλημα είναι ότι εκτός από την επιδείνωση του κυρτώματος στην ηλικία των 40-45 χρονών, θα υπάρχει εμφανής παραμόρφωση της Σπονδυλικής Στήλης και επί πλέον πόνος, που δεν υφίστατο στην εφηβική περίοδο της ζωής των αγοριών-κοριτσιών.

3.  Ο πόνος αυτός είναι πολυπαραγοντικός και μπορεί να προέρχεται από εκφυλισμένους μεσοσπονδύλιους δίσκους, εκφυλισμένες σπονδυλικές αρθρώσεις (Facets) , παρασπονδυλικούς μύες, οσφυοϊερούς-οσφυολαγόνιους-ιερολαγόνιους συνδέσμους-ιερολαγόνιες αρθρώσεις. Η διαταραχή επιπλέον της ισορροπίας της Σπονδυλικής Στήλης και του κορμού γενικότερα, αποτελεί πρόσθετο παράγοντα. Η διαταραχή της ισορροπίας μπορεί να εκδηλώνεται κατά το μετωπιαίο επίπεδο (κύφωση-λόρδωση) ή κατά τα δύο επίπεδα. Η κατάσταση γίνεται ακόμη πιό πολύπλοκη λόγω της στροφής της Σπονδυλικής Στήλης-σπονδύλων και κατά το οριζόντιο επίπεδο, πέριξ του κατακόρυφου άξονα.

4.  Όταν λόγω των συμπτωμάτων του πάσχοντος καταστεί αναγκαία η χειρουργική επέμβαση, υπάρχουν πολλά τεχνικά θέματα που πρέπει να αντιμετωπισθούν και έχουν σχέση με :

α.  την έκταση της σπονδυλοδεσίας
β.  την ποιότητα των σπονδύλων, όσον αφορά την οστική πυκνότητα
γ.  τη κατάσταση των μεσοσπονδυλίων δίσκων, πέραν της προγραμματιζόμενης σπονδυλοδεσιας
δ.  το είδος της προσπέλασης, προσθία, οπισθία, ή προσθία και οπισθία ταυτόχρονα.
ε.  τον υπολογισμό της οβελιαίας ισορροπίας της σπονδυλικής στήλης (Sagittal Βalance)
και πλείστους άλλους παράγοντες η αναφορά των οποίων ξεφεύγει του αντικειμένου της παρουσίασης αυτής τη περίπτωσης.

5.  Στην προκειμένη περίπτωση, οι δυναμικές ακτινογραφίες που έγιναν προεγχειρητικά της 1ης επέμβασης, πιστοποίησαν την ανελαστικότητα του οσφυϊκού κυρτώματος.

6.  Η σπονδυλοδεσία περιφερικά σταμάτησε στον 4^ο οσφυϊκό σπόνδυλο. Υπάρχει πλήθος άρθρων στη διεθνή βιβλιογραφία που ερευνούν το θέμα της περιφερικής σπονδυλοδεσίας, δηλαδή πού πρέπει να σταματά. Μερικοί θεωρούν ότι πρέπει να σταματά στο 4^ο ή 5^ο οσφυϊκό σπόνδυλο, ώστε να υπάρχουν 1 ή 2 επίπεδα κινητά κάτωθεν της σπονδυλοδεσίας. Οι περισσότεροι ίσως, την τελευταία δεκαετία, πιστεύουν ότι η σπονδυλοδεσία πρέπει να εκτείνεται περιφερικά, όχι μόνον μέχρι το ιερό οστούν αλλά να περιλαμβάνει και τα λαγόνια, καταργώντας κάθε κινητικότητα στη βάση της Σπονδυλικής Στήλης.  Το υποστηρίζουν αυτό, διότι θεωρούν ότι είναι θέμα χρόνου, έστω και αν είναι σε καλή κατάσταση οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1 μετά σπονδυλοδεσία που φθάνουν μέχρι τον 4^ο οσφυϊκό σπόνδυλο, και καταστραφούν λόγω της φόρτισης που υφίστανται (και αυτοί οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι).
Για το λόγο αυτό προτείνεται ευθύς εξ’ αρχής να εκτείνεται σπονδυλοδεσία μέχρι και τα λαγόνια οστά.

7.  Όσον αφορά την έκταση της σπονδυλοδεσίας κεντρικά, η γενική αρχή είναι αυτή να εκτείνεται πάνω από την κορυφή της θωρακικο-οσφυϊκής μετάπτωσης και ταυτόχρονα να εξασφαλίζεται η οβελιαία ισορροπία της Σπονδυλικής Στήλης (Sagittal Balance).

8.  Οι μακριές ωστόσο σπονδυλοδεσίες παρουσιάζουν το σοβαρό πρόβλημα της καταπόνησης των υλικών ράβδων και κοχλιών, που οδηγεί σε αστοχία του υλικού, δηλαδή σε θραύση (σπάσιμο) του υλικού.
Για να περιορισθεί αυτός ο κίνδυνος, πρέπει να γίνεται κατανομή των φορτίσεων σε όσο το δυνατόν περισσότερα σημεία. Αυτό σημαίνει στην πράξη να μπαίνουν κοχλίες (βίδες) σε όλους τους σπονδύλους που περιλαμβάνονται στη σπονδυλοδεσία.

9.  Ακόμη και με αυτή την τεχνική, δεν εξαλείφονται οι παράγοντες κινδύνου.

Στους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται :

α.  οι αποστάσεις μεταξύ των κοχλιών στις ράβδους
β.  η ύπαρξη οστικής σπονδυλοδεσίας
γ.  η ύπαρξη εγκαρσίων στηρικτικών συστημάτων
δ.  οι διάμετροι των ράβδων και κοχλιών
ε.  τα κράμματα μετάλλων που κατασκευάζουν τις ράβδους-κοχλίες
ζ.  η μεταλλουργία των υλικών
η.  η ύπαρξη προσθίων στηρικτικών συστημάτων
θ.  η ύπαρξη πρόσθετων ράβδων στήριξης
ι.   η κατασκευή, βάρος-ύψος του χειρουργούμενου
κ.  οι καταπονήσεις στη καθημερινή ζωή
λ.  η εξασφάλιση της οβελιαίας ισορροπίας της Σπονδυλικής Στήλης (6)

10.  Στην προκειμένη περίπτωση, η παραμονή των συμπτωμάτων της, μετά την 1η επέμβαση και η επιδείνωση αυτών, οφείλεται αφενός μεν στις εκφυλιστικές βλάβες που προϋπήρχαν και ανεμένετο να επιδεινωθούν μετεγχειρητικά, αφετέρου στις προστεθείσες ενοχλήσεις στη κεντρική μετάπτωση της σπονδυλοδεσίας.

11.  Η απαλλαγή των συμπτωμάτων της μετά τη δεύτερη επέμβαση, οφείλεται στην επέκταση της σπονδυλοδεσίας,

α. κεντρικότερα, φθάνοντας στην ανώτερη θωρακική μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης
β. περιφερικότερα, περιλαμβάνοντας στη σπονδυλοδεσία τον 5^ο οσφυϊκό και το 1^ο ιερό οστούν.

Η θραύση της μιας ράβδου περιφερικά είναι εξαιρετικά δύσκολο να ερμηνευθεί, διότι ακολουθήθηκαν όλοι οι κανόνες τεχνικής ασφάλειας. Η θραύση συνέβη μεταξύ του 4^ου-5^ου κοχλία αριστερά. Η ασθενής ενημερώθηκε ότι θραύση μπορεί να υποστεί και η δεξιά ράβδος στο ίδιο επίπεδο, οπότε θα πρέπει να γίνει χειρουργική επέμβαση για αποκατάσταση της συνέχειας  των ράβδων και ενίσχυση όλου του συστήματος σταθεροποίησης δια ειδικής τεχνικής.

 

References

 

1.  Yagi M, Patel R, Lawhorne TW, Cunningham ME, Boachie Adjei O, (2014) Adult thoracolumbar and lumbar scoliosis treated with long vertebral fusion to thw sacropelvis: a comparison between new hybrid selective spinal fusion versus anterior-posterior spinal instrumentation. Spine J. 14(4):637-645.

2.  Liao JC, Chen WJ, Chen LH, Niu CC 92009) Outcome of the L5-S1 segment after posterio instrumented spinal syrgery in degenerative lumbar diseases.Chang Gung Med.J.32:81-88

3.  Polly DW Jr, Hamill CL, Bridwell KH (2006) Debate : to fuse or not to fuse to the sacrum, the fate of the L5-S1 disc. Spine 31(19 Suppl):179-184

4.  Yagi M, Hosogane N, Okada E, Watanabe K, Machida M, Tezuka M, Matsumoto M, Asazuma T (2014) Factors affecting the post operative progression of thoracic kyphosis in surgically treated adult patient with lumbar degenerative scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 39(8):E521-E528

5.  Cho KJ, Suk SI, Park SR, Kim JH, Jung JH (2013) Selection of proximal fusion level for adult degenerative lumbar scoliosis. Eur Spine J. 22:394-401

6.  Guohua wang, Jianzhong Hu, Xiangyuang Liu, Yong Cao, (2014) Surgixal Treatments for Degenerative Lumbar Scoliosis: a meta analysis, Eur.Spine J (2015)24-1792-1799

7.  Ha KY, Son JM, Im JH, Oh IS (2013) Risk factors for adjacent segment degeneration after surgical correction of degenerative lumbar scoliosis, Indian J ORTHOP 47:346-351

Leave a reply →