Σπονδυλοπλαστική – Κυφοπλαστική Σύγχρονες Απόψεις
Σάπκας Γεώργιος ¹, Κάππος Θεοχάρης ²
¹ Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Αθηνών – Κλινική Σπονδυλικής Στήλης Στήλης και Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος, Θεραπευτήριο Metropolitan
² Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικός – Συνεργάτης Κλινικής Σπονδυλικής Στήλης και Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος, Θεραπευτήριο Metropolitan
Σε ασθενείς με οστεοπόρωση, πρωτοπαθείς ή μεταστατικούς όγκους στη σπονδυλική στήλη είναι συχνά τα κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων με αποτέλεσμα την προοδευτική κύφωση και το χρόνιο άλγος . Η καθιερωμένη θεραπεία για την άμεση ανακούφιση από το άλγος συνίσταται στον κλινοστατισμό, στα αναλγητικά, και στην εφαρμογή κηδεμόνων. Για μακροχρόνια αποτελέσματα χορηγείται αντιοστεοπορωτική αγωγή σε ασθενείς με οστεοπόρωση και χειρουργική αντιμετώπιση και ακτινοθεραπεία σε ασθενείς με πρωτοπαθείς ή μεταστατικούς όγκους.
Η κυφοπλαστική είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική τεχνική ελάχιστης επεμβατικότητας για την αντιμετώπιση των οστεοπορωτικών και των παθολογικών καταγμάτων. Τα αποτελέσματα της μεθόδου είναι εξαιρετικά. Αντιμετωπίζει άμεσα το άλγος σε ποσοστό 95% και παρέχει σημαντική βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης των ασθενών. Με την κυφοπλαστική επιτυγχάνεται επιπλέον και η διόρθωση της σπονδυλικής παραμόρφωσης, καθώς και η αποκατάσταση του ύψους του κατεαγότος σπονδύλου.
Εικ.1 Πλάγια ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης. Παρατηρείται καθίζηση πολλών σπονδυλικών σωμάτων συνεπεία οστεοπορώσεως
Οι ασθενείς με οστεοπόρωση ή όγκους στη σπονδυλική στήλη πολύ συχνά παρουσιάζουν κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων. Τα κατάγματα αυτά είναι εξαιρετικά επώδυνα και επηρεάζουν δυσμενώς την κινητικότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών¹ ². Εκτός από το ζήτημα του άλγους οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης λόγω των καταγμάτων είναι συνδεδεμένες με σοβαρό βαθμό νοσηρότητας³.
Στις βλάβες που εντοπίζονται στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, η νοσηρότητα οφείλεται στη μειωμένη λειτουργική ικανότητα των πνευμόνων, λόγω του περιορισμού του διαθέσιμου χώρου έκπτυξής τους⁴ ⁵. Η λειτουργική ικανότητα των πνευμόνων επηρεάζεται και από τα συμπιεστικά κατάγματα της οσφυϊκής μοίρας⁵, πιθανώς λόγω του περιορισμού της λειτουργικής ικανότητας των αεροφόρων οδών που προκαλείται από τη μείωση του ύψους του σώματος του ασθενούς⁶.
Άλλη συνέπεια της μείωσης του ύψους του σώματος είναι η μείωση του διαθέσιμου χώρου της κοιλιακής κοιλότητας, η οποία είναι συνδεδεμένη με την ανορεξία και κατά συνέπεια την πτωχή θρέψη⁶. Επιπλέον τα συμπιεστικά κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων προκαλούν χρόνιο άλγος, αϋπνία, μειωμένη κινητικότητα, κατάθλιψη και απώλεια της ανεξαρτησίας του ασθενούς⁷⁻¹⁰. Η φαρμακευτική αγωγή που χορηγείται για τη συμπτωματική ανακούφιση των ασθενών αυτών μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές της διάθεσης ή της πνευματικής κατάστασης, οι οποίες μπορεί να επιβαρύνουν τα προβλήματά τους⁹.
Εικ.2 Μαγνητική τομογραφία οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης. Κάταγμα τρίτου οσφυϊκού σπονδύλου
Συνήθως τα επώδυνα συμπιεστικά οστεοπορωτικά κατάγματα αντιμετωπίζονταν συντηρητικά με κλινοστατισμό, με αναλγητικά, με κηδεμόνες και με πολλή υπομονή εκ μέρους του ασθενούς. Όμως ο κλινοστατισμός επιταχύνει την απώλεια οστικής μάζας¹²⁻¹³ και οδηγεί σε μυϊκή ατροφία¹² με αποτέλεσμα την επιδείνωση του πόνου.
Οι καθιερωμένες φαρμακευτικές αγωγές για την οστεοπόρωση (ορμονική υποκατάσταση, διφωσφονικά, καλσιτονίνη) παίζουν σημαντικό ρόλο στη μακροχρόνια αντιμετώπιση της πάθησης, αλλά συνήθως δεν απαλλάσσουν τον ασθενή από τον πόνο βραχυπρόθεσμα¹¹.
Όσον αφορά στην αντιμετώπιση των εξαιρετικά επώδυνων παθολογικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης που προκαλούνται από πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς όγκους της σπονδυλικής στήλης η ακτινοθεραπεία δρα επιβοηθητικά στο 70% των περιπτώσεων και χρειάζονται δύο με έξι εβδομάδες για να ανακουφιστεί ο ασθενής από τον πόνο. Επιπλέον δεν είναι σε θέση να παρέχει σταθερότητα ούτε μπορεί να αποτρέψει την περαιτέρω καθίζηση των σπονδυλικών σωμάτων.
Η καθιερωμένη χειρουργική θεραπεία των οστεοπορωτικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης περιορίζεται στις περιπτώσεις που συνυπάρχει εκσεσημασμένη σπονδυλική αστάθεια ή νευρολογική σημειολογία. Η ανακατασκευή του σπονδυλικού σώματος γίνεται με αυτομόσχευμα, με πολυμεθυλμεθακρυλικό τσιμέντο και με υλικά σπονδυλοδεσίας, είτε με πρόσθια είτε με οπίσθια προσπέλαση. Όμως η επιτυχία ευτών των επεμβάσεων είναι περιορισμένη, λόγω του αυξημένου κινδύνου από την κακή ποιότητα του οστού και των προβλημάτων που προκύπτουν από την προχωρημένη ηλικία αυτών των ασθενών¹⁴.
Τελευταία έχουν αναπτυχθεί νέες χειρουργικές τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας που σταθεροποιούν τον κατεαγόντα σπόνδυλο, ανακουφίζουν τον ασθενή από τον πόνο και βελτιώνουν την ποιότητα ζωής των ασθενών με επώδυνα οστεοπορωτικά κατάγματα. Οι τεχνικές αυτές είναι η διαδερμική σπονδυλοπλαστική και η διαδερμική κυφοπλαστική. Η σπονδυλοπλαστική παρέχει σταθερότητα και ανακούφιση από τον πόνο, χωρίς να βελτιώνει την υπάρχουσα σπονδυλική παραμόρφωση. Η κυφοπλαστική ελαττώνει επιπλέον και την κύφωση.
Εικ.3 α.(ΑΡ) Μαγνητική τομογραφία της Μ.Γ. 68 ετών με μετάσταση στον τρίτο οσφυϊκό σπόνδυλο από το νεφρό. β. (ΔΕ) Πλάγια ακτινογραφία μετά από αμφοτερόπλευρη κυφοπλαστική.
Η κυφοπλαστική συνίσταται στην εισαγωγή ενός λεπτού σωλήνα στο σπονδυλικό σώμα διαμέσου του οποίου εισάγεται ένα μπαλονάκι, το οποίο διαστελλόμενο ανατάσσει το κατεαγέν σπονδυλικό σώμα στο αρχικό του ύψος και δημιουργεί μία κοιλότητα εντός του σπονδυλικού σώματος, η οποία πληρούται με πολυμεθυλμεθακρυλικό τσιμέντο. Έτσι η πάκτωση του τσιμέντου είναι πλήρως ελεγχόμενη σε ένα περιβάλλον χαμηλής πίεσης, γεγονός που περιορίζει σημαντικά τον κίνδυνο εξόδου του τσιμέντου από το σπονδυλικό σώμα.
Η χειρουργική μέθοδος που αναφέρθηκε αρχίζει με την εισαγωγή μιας βελόνας στο
Εικ.4 Εργαλεία που χρησιμοποιούνται κατά την προσπέλαση στο σπονδυλικό σώμα.
σπονδυλικό σώμα και ολοκληρώνεται με την εισαγωγή του τσιμέντου. Αυτό γίνεται με διαυχενική προσπέλαση στην οσφυϊκή μοίρα και με εξωαυχενική προσπέλαση μεταξύ της κεφαλής της πλευράς και της έξω επιφάνειας του αυχένα του σπονδύλου στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.
Εικ.5 Διεγχειρητική εικόνα κυφοπλαστικής. Παρατηρούνται τα τροκάρ εισόδου στο σπονδυλικό σώμα και η έκπτυξη του κλωβού εντός του σπονδύλου προ της εγχύσεως τσιμέντου.
Η όλη διαδικασία πραγματοποιείται υπό συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο. Η επέμβαση γίνεται με τοπική, περιοχική ή γενική αναισθησία.
Στην κυφοπλαστική, μετά την εισαγωγή ενός οδηγού υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο δημιουργείται ένας σωλήνας εργασίας διαμέτρου 5 mm, με τη χρήση μιας σειράς εργαλείων. Στη συνέχεια εισάγονται τα μπαλονάκια και διαστέλλονται υπό οπτικό ακτινοσκοπικό έλεγχο και ελέγχεται ο όγκος και η πίεση του μπαλονιού που παρέχονται από ειδικό μηχάνημα, μέχρι να δημιουργηθεί κοιλότητα εντός του σπονδυλικού σώματος και να αναταχθεί η σπονδυλική παραμόρφωση. Ακολούθως, τα μπαλονάκια αφαιρούνται και μέσω ενός σωλήνα εγχέεται τσιμέντο υπό χαμηλή πίεση, εώς ότου γεμίσει το κενό που δημιουργήθηκε από τα μπαλονάκια.
Προοπτικές μελέτες έχουν δείξει σημαντική βελτίωση της κινητικότητας και της λειτουργικότητας των ασθενών μετά από την εφαρμογή αυτής της μεθόδου¹⁴. Η παραμονή των ασθενών στο νοσοκομείο και με τις δύο μεθόδους είναι σύντομη (1-3 ημέρες) και έχουν γίνει αρκετές επεμβάσεις χωρίς νοσηλεία των ασθενών.
Εικ.6 Προσθιοπίσθια ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης. Εικόνα αμφοτερόπλευρης κυφοπλαστικής στον τρίτο οσφυϊκό σπόνδυλο.
Στη διεθνή βιβλιογραφία οι αναφορές για τη διαδερμική σπονδυλοπλαστική αναφέρουν ποσοστό σημαντικών επιπλοκών μικρότερο του 10%. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν την αύξηση του πόνου μετεγχειρητικά, τη ριζοπάθεια, τη πίεση του νωτιαίου μυελού, την πνευμονική εμβολή, τη μετεγχειρητική φλεγμονή και τα κατάγματα των πλευρών¹² ¹⁵ ¹⁶. Η συχνότερη επιπλοκή της διαδερμικής σπονδυλοπλαστικής είναι η έξοδος του τσιμέντου από το σπονδυλικό σώμα, που σύμφωνα με τις βιβλιογραφικές αναφορές φτάνει εώς και το 65% σε περιπτώσεις μεταστατικών όγκων¹⁷ και εώς 30% σε περιπτώσεις οστεοπορωτικών καταγμάτων¹⁸, χωρίς όμως αντίστοιχη κλινική σημασία. Το ποσοστό ριζοπάθειας λόγω της εξόδου του τσιμέντου από το σπονδυλικό σώμα φτάνει το 4% και το ποσοστό πίεσης του νωτιαίου μυελού είναι μικρότερο του 1%. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα συμπτώματα ήταν παροδικά.
Εικ.7 Κυφοπλαστική σε πολλαπλά επίπεδα σε ασθενή με πολλαπλούν μυέλωμα.
Για τη διαδερμική κυφοπλαστική έχουν αναφερθεί λίγες σοβαρές επιπλοκές (0,7% ανά αντιμετωπισθέν κάταγμα και 1,2% ανά ασθενή). Αυτές είναι η παροδική πυρετική κίνηση, συνοδευόμενη από υποξία, και η μερική απώλεια της κίνησης των κάτω άκρων λόγω της εξόδου του τσιμέντου στο σπονδυλικό σωλήνα¹¹.
Η διαδερμική κυφοπλαστική είναι μία χειρουργική τεχνική που επιτυγχάνει ανακούφιση από το άλγος σε ασθενείς με συμπιεστικά οστεοπορωτικά σπονδυλικά κατάγματα, με πολλαπλούν μυέλωμα, με αιμαγγειώματα και με μεταστατικούς όγκους της σπονδυλικής στήλης, με χαμηλό ποσοστό επιπλοκών. Επιπλέον, με την κυφοπλαστική επιτυγχάνεται και η διόρθωση της σπονδυλικής παραμόρφωσης σε πρόσφατες βλάβες (έως 3 μήνες). Σε επιλεγμένους ασθενείς, με αυτές τις τεχνικές επιτυγχάνεται άμεση ανακούφιση από το άλγος και τη λειτουργική αποκατάσταση, ενώ συνεχίζονται οι καθιερωμένες θεραπείες για την οστεοπόρωση ή τους μεταστατικούς όγκους, που προσδοκούν σε μακροπρόθεσμα καλά αποτελέσματα. Το τσιμέντο είναι σήμερα το υλικό εκλογής για την πλήρωση του οστικού κενού των σπονδυλικών σωμάτων. Εξασφαλίζει καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, δεν έχει αστοχίες ούτε κατάγματα των χειρουργηθέντων σπονδυλικών σωμάτων. Εν τω μεταξύ, διάφορα περισσότερα βιοσυμβατά προϊόντα σε σχέση με το ακρυλικό τσιμέντο και με ανάλογες ιδιότητες βρίσκονται στο στάδιο προχωρημένων κλινικών μελετών και αναμένεται να συνεισφέρουν στην περαιτέρω ελάττωση των επιπλοκών.
Εικ.8 Ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης. Κυφοπλαστική σε 3 σπονδυλικά σώματα με τη χρήση κλωβού τιτανίου.
Τα πρώιμα αποτελέσματα της τεχνικής αυτής είναι πολύ ενθαρρυντικά. Ωστόσο, θεωρούμε ότι χρειάζεται καλύτερη κατανόηση της φυσικής ιστορίας των αντιμετωπιζόμενων παθήσεων, ακριβέστερος καθορισμός του χρόνου της επέμβασης και προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που θα εξετάσουν επιπλέον και τον ρόλο που παίζει η επέμβαση και η διόρθωση της παραμόρφωσης στην αποτροπή των επιπλοκών που σχετίζονται με την παραμόρφωση και γενικότερα με την όλη πορεία της υποκείμενης νόσου.
Ωστόσο, η κυφοπλαστική φαίνεται να προσφέρει σημαντική ανακούφιση από τον πόνο και βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης των άλλως καταδικασμένων να υποφέρουν για μεγάλο χρονικό διάστημα ασθενών.
1. Garfin S, Yuan H, Lieberman I, Reiley M. Early outcomes in the minimally invasive reduction and fixation of compression fractures. American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting, San Francisco, California, USA 2001
2. Riggs LR, Melton LJ. The worldwide problem of osteoporosis: lessons from epidemiology. Bone 1995; 17:505S-511S
3. Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ, O’ Fallon WM, Melton LJ III. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res 1993; 7:221-7
4. Leech JA, Dulberg C, Kellie S, Pattee L, Gay J. Relationship of lung function to severity of osteoporosis in women. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 68-71.
5. Schlaich C, Minnie HW, Bruckner T et al. Reduced pulmonary function in patients with spinal osteoporotic fractures. Osteoporos Int 1998; 8:261-7
6. Ross PD, David JW, Epstein RS, Wasnich RD. Pain and disability associated with new vertebral fractures and other spinal conditions. J Clin Epidemiol 1994; 47:234-9
7. Cook DJ, Guyatt GH, Adachi JD et al. Quality of life issues in women with vertebral fractures due to osteoporosis. Arthritis Rheum 1993; 36:750-6
8. Gold DT. The clinical impact of vertebral fractures: quality of life in women with osteoporosis. Bone 1996; 18(3):185-9
9. Nevitt MC, Ettinger B, Black DM et al. The association of radiographically detected vertebral fractures with back pain and function: a prospective study. Ann Intern Med 1998; 15:793-800
10. Silverman S. The clinical consequences of vertebral compression fracture. Bone 1992; 13(2): 27-32
11. Garfin SR, Yuan HA, Reiley MA. Kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures. Spine 2001; 26:1511-5.
12. Convertino VA, Bloomfield SA, Greenleaf JF. An overview of the issues: physiological effects of bed rest and restricted physical activity. Med Sci Exerc 1997; 29:187-90
13. Uthoff HK, Jaworski ZF. Bone loss in response to long term immobilization. J Bone Joint Surg Br 1978; 60:420-9
14. Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK, Bell G. Initial outcome and efficacy of Kyphoplasty in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine 2001; 26:1631-8
15. Padovani B, Kasriel O, Brunner P, Peretti-Viton P. Pulmonary embolism caused by acrylic cement: a rare complication of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20:375-7
16. Tomeh AG, Mathis JM, Fenton DC, Levine AM, Belkoff SM. Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures. Spine 1999; 24:1772-6
17. Weill A, Chiras J, Simon JM, Rose M, Sola-Martinez T, Enkaoua E. Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic cement. Radiology 1996; 199:241-7
18. Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ, Dion JE. Percutaneous polymethylmathacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures. Am J Neuroradiol 1997; 18:1897-904