Σπονδυλοπλαστική – Κυφοπλαστική Σύγχρονες Απόψεις

Σπονδυλοπλαστική – Κυφοπλαστική Σύγχρονες Απόψεις

Σάπκας Γεώργιος ¹, Κάππος Θεοχάρης ² Ηγουμένου Βασίλης³

¹ Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Αθηνών – Κλινική Σπονδυλικής Στήλης Στήλης και Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος, Θεραπευτήριο Metropolitan

² Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικός – Συνεργάτης Κλινικής Σπονδυλικής Στήλης και Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος, Θεραπευτήριο Metropolitan

3 Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικός – 1^ης Ορθοπαιδικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»

 

Οι ασθενείς με οστεοπόρωση ή όγκους στη σπονδυλική στήλη πολύ συχνά παρουσιάζουν κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων.

Εικ.1 Μαγνητική τομογραφία Θωρακοοσφυικής Μοίρας Σ.Σ. οβελιαία τομή ακολουθία Τ1 παρατηερείται η καθίζηση πρωτου και δευτέρου οσφυικού σπονδύλου λόγω οστεοπόρωσης.

Τα κατάγματα αυτά είναι εξαιρετικά επώδυνα και επηρεάζουν δυσμενώς την κινητικότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών¹ ². Εκτός από το ζήτημα του άλγους οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης λόγω των καταγμάτων είναι συνδεδεμένες με σοβαρό βαθμό νοσηρότητας³.

Εικ.2 Πλάγια ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης. Παρατηρείται καθίζηση πολλών σπονδυλικών σωμάτων συνεπεία οστεοπορώσεως.

Στις βλάβες που εντοπίζονται στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, η νοσηρότητα οφείλεται στη μειωμένη λειτουργική ικανότητα των πνευμόνων, λόγω του περιορισμού του διαθέσιμου χώρου έκπτυξής τους⁴ ⁵. Η λειτουργική ικανότητα των πνευμόνων επηρεάζεται και από τα συμπιεστικά κατάγματα της οσφυϊκής μοίρας⁵, πιθανώς λόγω του περιορισμού της λειτουργικής ικανότητας των αεροφόρων οδών που προκαλείται από τη μείωση του ύψους του σώματος του ασθενούς⁶.

Άλλη συνέπεια της μείωσης του ύψους του σώματος είναι η μείωση του διαθέσιμου χώρου της κοιλιακής κοιλότητας, η οποία είναι συνδεδεμένη με την ανορεξία και κατά συνέπεια την πτωχή θρέψη⁶. Επιπλέον τα συμπιεστικά κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων προκαλούν χρόνιο άλγος, αϋπνία, μειωμένη κινητικότητα, κατάθλιψη και απώλεια της ανεξαρτησίας του ασθενούς⁷⁻¹⁰. Η φαρμακευτική αγωγή που χορηγείται για τη συμπτωματική ανακούφιση των ασθενών αυτών μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές της διάθεσης ή της πνευματικής κατάστασης, οι οποίες μπορεί να επιβαρύνουν τα προβλήματά τους⁹.

Εικ.3 Μαγνητική τομογραφία οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης. Κάταγμα τρίτου οσφυϊκού σπονδύλου

Συνήθως τα επώδυνα συμπιεστικά οστεοπορωτικά κατάγματα αντιμετωπίζονταν συντηρητικά με κλινοστατισμό, με αναλγητικά, με κηδεμόνες και με πολλή υπομονή εκ μέρους του ασθενούς. Όμως ο κλινοστατισμός επιταχύνει την απώλεια οστικής μάζας¹²⁻¹³ και οδηγεί σε μυϊκή ατροφία¹² με αποτέλεσμα την επιδείνωση του πόνου.

Οι καθιερωμένες φαρμακευτικές αγωγές για την οστεοπόρωση (ορμονική υποκατάσταση, διφωσφονικά, καλσιτονίνη) παίζουν σημαντικό ρόλο στη μακροχρόνια αντιμετώπιση της πάθησης, αλλά συνήθως δεν απαλλάσσουν τον ασθενή από τον πόνο βραχυπρόθεσμα¹¹.

Όσον αφορά στην αντιμετώπιση των εξαιρετικά επώδυνων παθολογικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης που προκαλούνται από πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς όγκους της σπονδυλικής στήλης η ακτινοθεραπεία δρα επιβοηθητικά στο 70% των περιπτώσεων και χρειάζονται δύο με έξι εβδομάδες για να ανακουφιστεί ο ασθενής από τον πόνο. Επιπλέον δεν είναι σε θέση να παρέχει σταθερότητα ούτε μπορεί να αποτρέψει την περαιτέρω καθίζηση των σπονδυλικών σωμάτων.

Η καθιερωμένη χειρουργική θεραπεία των οστεοπορωτικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης περιορίζεται στις περιπτώσεις που συνυπάρχει εκσεσημασμένη σπονδυλική αστάθεια ή νευρολογική σημειολογία. Η ανακατασκευή του σπονδυλικού σώματος γίνεται με αυτομόσχευμα, με πολυμεθυλμεθακρυλικό τσιμέντο και με υλικά σπονδυλοδεσίας, είτε με πρόσθια είτε με οπίσθια προσπέλαση. Όμως η επιτυχία ευτών των επεμβάσεων είναι περιορισμένη, λόγω του αυξημένου κινδύνου από την κακή ποιότητα του οστού και των προβλημάτων που προκύπτουν από την προχωρημένη ηλικία αυτών των ασθενών¹⁴.

Τελευταία έχουν αναπτυχθεί νέες χειρουργικές τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας που σταθεροποιούν τον κατεαγόντα σπόνδυλο, ανακουφίζουν τον ασθενή από τον πόνο και βελτιώνουν την ποιότητα ζωής των ασθενών με επώδυνα οστεοπορωτικά κατάγματα. Οι τεχνικές αυτές είναι η διαδερμική σπονδυλοπλαστική και η διαδερμική κυφοπλαστική.

Σπονδυλοπλαστική

 Η σπονδυλοπλαστική παρέχει σταθερότητα και ανακούφιση από τον πόνο, χωρίς να βελτιώνει την υπάρχουσα σπονδυλική παραμόρφωση.

Εικ.4 Σπονδυλοπλαστική

Κυφοπλαστική

Η κυφοπλαστική ελαττώνει επιπλέον και την κύφωση. Η κυφοπλαστική συνίσταται στην εισαγωγή ενός λεπτού σωλήνα στο σπονδυλικό σώμα διαμέσου του οποίου εισάγεται ένα μπαλονάκι, το οποίο διαστελλόμενο ανατάσσει το κατεαγέν σπονδυλικό σώμα στο αρχικό του ύψος και δημιουργεί μία κοιλότητα εντός του σπονδυλικού σώματος, η οποία πληρούται με πολυμεθυλμεθακρυλικό τσιμέντο. Έτσι η πάκτωση του τσιμέντου είναι πλήρως ελεγχόμενη σε ένα περιβάλλον χαμηλής πίεσης, γεγονός που περιορίζει σημαντικά τον κίνδυνο εξόδου του τσιμέντου από το σπονδυλικό σώμα.

Εικ.7 Εργαλεία που χρησιμοποιούνται κατά την προσπέλαση στο σπονδυλικό σώμα.

Εικ.5 Κυφοπλαστική επί καθιζήσεως σπονδύλουΕικ.6 Κυφοπλαστική επί νεοπλασίας

Εικ.8 Διεγχειρητική εικόνα κυφοπλαστικής. Παρατηρούνται τα τροκάρ εισόδου στο σπονδυλικό σώμα και η έκπτυξη του κλωβού εντός του σπονδύλου προ της εγχύσεως τσιμέντου.

Αυτό γίνεται με διαυχενική προσπέλαση στην οσφυϊκή μοίρα και με εξωαυχενική προσπέλαση μεταξύ της κεφαλής της πλευράς και της έξω επιφάνειας του αυχένα του σπονδύλου στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.

Η όλη διαδικασία πραγματοποιείται υπό συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο. Η επέμβαση γίνεται με τοπική, περιοχική ή γενική αναισθησία.

Στην κυφοπλαστική, μετά την εισαγωγή ενός οδηγού υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο δημιουργείται ένας σωλήνας εργασίας διαμέτρου 5 mm, με τη χρήση μιας σειράς εργαλείων. Στη συνέχεια εισάγονται τα μπαλονάκια και διαστέλλονται υπό οπτικό ακτινοσκοπικό έλεγχο και ελέγχεται ο όγκος και η πίεση του μπαλονιού που παρέχονται από ειδικό μηχάνημα, μέχρι να δημιουργηθεί κοιλότητα εντός του σπονδυλικού σώματος και να αναταχθεί η σπονδυλική παραμόρφωση. Ακολούθως, τα μπαλονάκια αφαιρούνται και μέσω ενός σωλήνα εγχέεται τσιμέντο υπό χαμηλή πίεση, εώς ότου γεμίσει το κενό που δημιουργήθηκε από τα μπαλονάκια.

Προοπτικές μελέτες έχουν δείξει σημαντική βελτίωση της κινητικότητας και της λειτουργικότητας των ασθενών μετά από την εφαρμογή αυτής της μεθόδου¹⁴. Η παραμονή των ασθενών στο νοσοκομείο και με τις δύο μεθόδους είναι σύντομη (1-3 ημέρες) και έχουν γίνει αρκετές επεμβάσεις χωρίς νοσηλεία των ασθενών.

Εικ.9 α.(ΑΡ) Μαγνητική τομογραφία της Μ.Γ. 68 ετών με μετάσταση στον τρίτο οσφυϊκό σπόνδυλο από το νεφρό. β. (ΔΕ) Πλάγια ακτινογραφία μετά από αμφοτερόπλευρη κυφοπλαστική.

Στη διεθνή βιβλιογραφία οι αναφορές για τη διαδερμική σπονδυλοπλαστική αναφέρουν ποσοστό σημαντικών επιπλοκών μικρότερο του 10%. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν την αύξηση του πόνου μετεγχειρητικά, τη ριζοπάθεια, τη πίεση του νωτιαίου μυελού, την πνευμονική εμβολή, τη μετεγχειρητική φλεγμονή και τα κατάγματα των πλευρών¹² ¹⁵ ¹⁶. Η συχνότερη επιπλοκή της διαδερμικής σπονδυλοπλαστικής είναι η έξοδος του τσιμέντου από το σπονδυλικό σώμα, που σύμφωνα με τις βιβλιογραφικές αναφορές φτάνει εώς και το 65% σε περιπτώσεις μεταστατικών όγκων¹⁷ και εώς 30% σε περιπτώσεις οστεοπορωτικών καταγμάτων¹⁸, χωρίς όμως αντίστοιχη κλινική σημασία. Το ποσοστό ριζοπάθειας λόγω της εξόδου του τσιμέντου από το σπονδυλικό σώμα φτάνει το 4% και το ποσοστό πίεσης του νωτιαίου μυελού είναι μικρότερο του 1%. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα συμπτώματα ήταν παροδικά.

Εικ.10 Κυφοπλαστική σε πολλαπλά επίπεδα σε ασθενή με πολλαπλούν μυέλωμα.

Για τη διαδερμική κυφοπλαστική έχουν αναφερθεί λίγες σοβαρές επιπλοκές (0,7% ανά αντιμετωπισθέν κάταγμα και 1,2% ανά ασθενή). Αυτές είναι η παροδική πυρετική κίνηση, συνοδευόμενη από υποξία, και η μερική απώλεια της κίνησης των κάτω άκρων λόγω της εξόδου του τσιμέντου στο σπονδυλικό σωλήνα¹¹.

Η διαδερμική κυφοπλαστική είναι μία χειρουργική τεχνική που επιτυγχάνει ανακούφιση από το άλγος σε ασθενείς με συμπιεστικά οστεοπορωτικά σπονδυλικά κατάγματα, με πολλαπλούν μυέλωμα, με αιμαγγειώματα και με μεταστατικούς όγκους της σπονδυλικής στήλης, με χαμηλό ποσοστό επιπλοκών. Επιπλέον, με την κυφοπλαστική επιτυγχάνεται και η διόρθωση της σπονδυλικής παραμόρφωσης σε πρόσφατες βλάβες (έως 3 μήνες). Σε επιλεγμένους ασθενείς, με αυτές τις τεχνικές επιτυγχάνεται άμεση ανακούφιση από το άλγος και τη λειτουργική αποκατάσταση, ενώ συνεχίζονται οι καθιερωμένες θεραπείες για την οστεοπόρωση ή τους μεταστατικούς όγκους, που προσδοκούν σε μακροπρόθεσμα καλά αποτελέσματα.

Οστικό τσιμέντο

Το οστικό τσιμέντο είναι ένα βιουλικό το οποίο πρέπει να είναι βιοσυμβατό. Από την ώρα που θα χορηγηθεί ενεσίμως, η κύρια δράση του είναι να μεταφέρει φορτία – δυνάμεις από το οστούν προς το εμφύτευμα (τσιμέντο) και από το εμφύτευμα προς το οστού. Δια τον λόγο αυτό τα υλικά που χρησιμοποιούνται σαν οστικό τσιμέντο, πρέπει να έχουν μηχανικές και φυσικές ιδιότητες, όπως είναι η δυσκαμψία (Stiffness) (καμπτικές δυνατότητες, ελαστικότητα και δυνατότητα δυναμικής αποθήκευσης ενέργειας), σκληρότητα, ακτινοσκιερότητα και ορισμένες ρεολογικές ιδιότητες, που σχετίζονται με χαρακτηριστικά της μίξης των μερών του τσιμέντου και σε γλοιοελαστικές ιδιότητες.

Το οστικό τσιμέντο υποβάλλεται σε μεγάλες φόρτισης μέσα σε ένα περιβάλλον, που πρέπει να αντιμετωπίσουν συνεχείς απαιτητικές καταπονήσεις. Εάν ο εξωτερικός παράγων φόρτισης είναι μεγαλύτερος από την ενδογενή αντοχή, τότε το οστικό τσιμέντο θα θρυματιστεί με την πάροδο του χρόνου. Για να αντέχει στο χρόνο το οστικό τσιμέντο πρέπει να έχει μηχανική σταθερότητα με σημαντικό βαθμό αντοχής και σκληρότητας.

Μερικά ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, στα οποία περιλαμβάνονται η βιο-αδράνεια, η ευκολία χειρισμού, η επαρκής αντοχή από εμβιομηχανική άποψη και το κόστος καθιστούν το Polymethylmethacrylate (PMMA) υπεύθυνη επιλογή για οστικό τσιμέντο.

Ωστόσο σημαντικά μειονεκτήματα του PMMA είναι η τοξικότητα του μονομερούς ΜΜΑ και η θερμότητα που αναπτύσσεται κατά τον εξώθερμο πολυμερισμό, υπάρχουν όμως μελέτες που έδειξαν ότι ο εξώθερμος πολυμερισμός δεν έχει επίδραση στην οστική δημιουργία και δεν επιβαρύνει το χειρουργικό τραύμα. Η διαφυγή του μονομερούς επίσης μειώνεται μετά την φάση της σταθεροποίησης (curing) του μεταβολισμένου τσιμέντου. Η θερμοκρασία στην περιοχή επαφής οστού τσιμέντου φθάνει το Maximum τους 55^ο C, γι΄αυτό και θεωρείται ότι η θερμική νέκρωση δεν αποτελεί σημαντικό παράγοντα ²¹.

Μηχανισμός ανακούφισης από τον πόνο

Οι πιθανοί μηχανισμοί που συντελούν στην ανακούφιση από τον πόνο μετά την κυφοπλαστική – σπονδυλοπλαστική είναι η χημειοτοξικότητα του ΡΜΜΑ, η θερμική νέκρωση κατά τη διάρκεια του εξώθερμου πολυμερισμού και η μηχανική σταθερότητα η οποία παρέχεται από το πολυμερισμένο (cured) οστικό τσιμέντο.

Το μονομερές συστατικό Methylmethacrylate (ΜΜΑ) του πλέον χρησιμοποιούμενου οστικού τσιμέντου (ΡΜΜΑ) ήταν γνωστό γιαυτή την τοξική δράση του στα κύτταρα, όπως επίσης και για την νευροτοξικότητα του γι ‘ αυτό και θεωρήθηκε ότι η χημική δράση του ήταν εκείνη που επιτύγχανε την ανακούφιση από τον πόνο^{22 23}. Η υπόθεση αυτή ωστόσο, εγκαταλείφθηκε όταν έγιναν ελεγχόμενες κλινικές μελέτες στις οποίες χρησιμοποιήθηκε Calcium phosphate σαν οστικό τσιμέντο (χωρίς κανένα τοξικό μονομερές) και διαπιστώθηκε παρόμοια ανακούφιση από τον πόνο²⁴.

Σε μελέτες που έγιναν σε πειραματόζωα, είχε φανεί ότι δερμική νέκρωση στους οστικούς ιστούς συμβαίνει όταν η θερμοκρασία υπερβεί τους 50^ο C για πάνω από ένα λεπτό²⁵ ενώ βλάβη επέρχεται στα αισθητικά νεύρα όταν η θερμοκρασία διατηρείται στους 45^ο C για πάνω από 30 λεπτά. Θεωρήθηκε βάσει αυτών των αποτελεσμάτων ότι η θερμική νέκρωση των σπονδυλικών νευρικών απολήξεων κατά τη διάρκεια του εξώθερμου πολυμερισμού του ΡΜΜΑ, είναι ο μηχανισμός που προκαλεί τη μείωση του πόνου²⁶.

Μερικές ωστόσο ex vivo μελέτες σε πτωματικά παρασκευάσματα τα οποία έβαζαν σε λουτρό νερό θερμοκρασίας 37^ο C έγιναν προκειμένου να δείξουν την επίδραση του πολυμεριζόμενου ΡΜΜΑ στο οστούν²⁶. Οι πειραματικές συνθήκες όμως δεν είναι σε θέση να δημιουργήσουν περιβάλλον ανάλογο εκείνου που συμβαίνει στην πραγματικότητα στο ζωντανό ιστό του οστού και των μαλακών μορίων, διότι εκεί η θερμοκρασία μειώνεται συνεπεία της συνεχούς ροής αίματος και εγκεφαλονωτιαίου υγρού.

Ακόμη και με τους προφανείς περιορισμούς όταν τα πειράματα είναι in-vivo η θερμοκρασία στο σπονδυλικό σωλήνα δεν υπερβαίνει τους 45^ο C κατά τον πολυμερισμό του ΡΜΜΑ και γι αυτό θεωρήθηκε ότι η ανακούφιση από τον πόνο είναι μάλλον απίθανο να οφείλεται στη θερμική νέκρωση των σπονδυλικών νευρικών απολήξεων²⁷.

Σε μια in vivo μελέτη ο Valaan et al σε πειραματόζωα έδειξαν ότι η τοπική θερμοκρασία ποτέ δεν φθάνει σε τέτοιες τιμές που να προκαλεί νέκρωση του οστίτου ιστού. Η πρώτη μελέτη in vivo σε άνθρωπο για τη μέτρηση της θερμοκρασίας που αναπτύσσεται κατά τον πολυμερισμό σε διάφορα οστικά τσιμέντα πραγματοποιήθηκε από τους Anselenti et al οι οποίοι βρήκαν ότι κανένα από τα οστικά τσιμέντα διατήρησε την θερμοκρασία στους 45^ο C περισσότερο από 30 λεπτά χρόνος που είναι αναγκαίος για την θερμική νέκρωση των αισθητικών νευρικών απολήξεων. Γενικότερα όλες οι σχετικές μελέτες απέκλεισαν την θερμική νέκρωση των αισθητικών νεύρων απολήξεων σαν αιτία ανακούφισης από τον πόνο μετά από κυφοπλασική-σπονδυλοπλαστική²⁷.

Μετά την εξαίρεση της χημικής και θερμικής δράσης στην ανακούφιση από τον πόνο μετά από κυφοπλαστική – σπονδυλοπλαστική, η μηχανική σταθεροποίηση πιστεύεται ότι είναι ο πιθανότερος μηχανισμός ανακούφισης από τον πόνο.

Το σπογγώδες σπονδυλικό οστούν μπορεί επίσης να αποτελεί πηγή πόνου. Κατά την ακτινοσκοπική παρατήρηση του σπονδυλικού κατάγματος αρκετά συχνά πρατηρείται κίνηση των τελικών σπονδυλικών πλακών (end plate) όταν υπάρχει σχισμή κενό μέσα στο σπονδυλικό σώμα όπως συμβαίνει επί οστεοπωρώσεως.

Τυπικά οι ασθενείς με κατάγματα που έχουν κίνηση υποφέρουν όταν βήχουν, πτερνίζονται, αναπνέουν και ακόμη περισσότερο όταν κάνουν στροφικές και καμπτικές κινήσεις της σπονδυλικής στήλης. Ο πόνος οφείλεται κυρίως σε κινήσεις της τελικής πλάκας των σπονδυλικών σωμάτων και στις μετακινήσεις των δοκιδικών καταγμάτων – αμφότερες δε οι καταστάσεις αυτές είναι τα πιο συχνά ιστολογικά ευρήματα των οστεπωρωτικών καταγμάτων ^{28 29}.

Έτσι η άμεση ανακούφιση από τον πόνο μετά από κυφοπλαστική ή σπονδυλοπλαστική μπορεί άνετα να συσχετισθεί με την κατάργηση της μικροκινητικότητας στο επίπεδο της σχισμής του σπονδυλικού κατάγματος που επιτυγχάνεται μετά τον πολυμερισμό του οστικού τσιμέντου.

Ποικίλες ποσότητες οστικού τσιμέντου απαιτείται να μπουν στο σπονδυλικό σώμα αυτό δε εξαρτάται από την έκταση-μέγεθος του κατάγματος, προκειμένου να αποκατασταθεί η αρχική μηχανική σταθερότητα του σπονδυλικού σώματος. Το πολυμερισμένο οστικό τσιμέντο προκαλεί άμεση και μεγάλη ανακούφιση από τον πόνο γεγονός που καθιστά σαφές ότι η αποκατάσταση της μηχανικής σταθερότητας του σπονδυλικού σώματος είναι η αιτία της ανακούφισης από τον πόνο³⁰.

Το τσιμέντο είναι σήμερα το υλικό εκλογής για την πλήρωση του οστικού κενού των σπονδυλικών σωμάτων. Εξασφαλίζει καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, δεν έχει αστοχίες ούτε κατάγματα των χειρουργηθέντων σπονδυλικών σωμάτων. Εν τω μεταξύ, διάφορα περισσότερα βιοσυμβατά προϊόντα σε σχέση με το ακρυλικό τσιμέντο και με ανάλογες ιδιότητες βρίσκονται στο στάδιο προχωρημένων κλινικών μελετών και αναμένεται να συνεισφέρουν στην περαιτέρω ελάττωση των επιπλοκών.

Τα πρώιμα αποτελέσματα της τεχνικής αυτής είναι πολύ ενθαρρυντικά. Ωστόσο, θεωρούμε ότι χρειάζεται καλύτερη κατανόηση της φυσικής ιστορίας των αντιμετωπιζόμενων παθήσεων, ακριβέστερος καθορισμός του χρόνου της επέμβασης και προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που θα εξετάσουν επιπλέον και τον ρόλο που παίζει η επέμβαση και η διόρθωση της παραμόρφωσης στην αποτροπή των επιπλοκών που σχετίζονται με την παραμόρφωση και γενικότερα με την όλη πορεία της υποκείμενης νόσου.

Μελλοντικές εξελίξεις

Η έρευνα θα πρέπει να εστιάζεται στον σχεδιασμό και στην ανάπτυξη υλικών και τεχνικών, για να περιορισθούν οι πιθανές επιπλοκές, να μεγιστοποιηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια και να επεκταθεί το πεδίο και οι ενδείξεις εφαρμογής αυτών των τεχνικών. Η έρευνα έχει εστιασθεί στην ανάπτυξη βιοενεργών υλικών οστικού «τσιμέντου», τα οποία όχι μόνο θα ελαχιστοποιήσουν την τοξικότητα αλλά επίσης θα θέσουν τη βάση για την δημιουργία νέου οστού, που μπορεί να επιτύχει μακροπρόθεσμα καλά αποτελέσματα.

Το άλλο πεδίο που χρειάζεται ιδιαίτερης προσοχής είναι η δημιουργία νέων υλικών (stent) τα οποία μπορεί να επιτύχουν επιπλέον ενίσχυση της αντοχής του καταγματικού σπονδυλικού σώματος. Ο Rotter και συνεργάτες εφήρμοσαν την τεχνική ενίσχυσης του σπασμένου σπονδύλου με την τοποθέτηση σπονδυλικού εμφυτεύματος εντός του σώματος του σπονδύλου (VBS – Σ.Ε.Σ.), προκειμένου να αποφευχθούν τα μειονεκτήματα που σχετίζονται άμεσα διεγχειρητικά με την τεχνική και την επερχόμενη απώλεια ύψους του σπονδυλικού σώματος μετά από κυφοπλαστική- σπονδυλοπλαστική.

Έγινε σύγκριση της αποτελεσματικότητας αυτής της νέας τεχνικής ενίσχυσης του σπονδυλικού σώματος με την εφαρμογή του σπονδυλικού ενισχυτού σε σύγκριση με την κλασσική κυφοπλαστική – σπονδυλοπλαστική.

Η μελέτη πιστοποίησε ότι η μεγαλύτερη απώλεια ύψους του σπονδυλικού σώματος παρατηρήθηκε όταν σ’ αυτά δεν είχε τοποθετηθεί εμφύτευμα μέσα στο σπονδυλικό σώμα. Για τον λόγο αυτό θεωρείται ότι η νέα τεχνική (VBS) δίνει το καλύτερο αποτέλεσμα στην ενίσχυση του σπονδυλικού σώματος.

Εικ.11 Ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης. Κυφοπλαστική σε 3 σπονδυλικά σώματα με τη χρήση κλωβού τιτανίου.(VBS)

Μια άλλη τεχνική που επιτυγχάνει ενίσχυση του σπονδυλικού σώματος, αφορά στη χρήση του Nitinol, το οποίο είναι υλικό «μνήμης». Το υλικό αυτό έχει υπερ – ελαστικές ιδιότητες και είναι πολύ αποτελεσματικό στην χειρουργική θεραπεία της σκολίωσης (139).

Ο ενδοπρόσθετος κλωβός Nitinol (Nitinol cage) έχει χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία σπονδυλικών καταγμάτων. Αυτή η μέθοδος – τεχνική είναι κατά κάποιο τρόπο παρόμοια προς την σπονδυλοπλαστική – κυφοπλαστική και γίνεται με την έγχυση οστικού τσιμέντου (PMMA).

Εικ. 12 Εμφυτεύματα Nitinol ανοικτά σε πλάγια προβολη ανδ προσθιοπίσθια προβολή πριν και μετά την εφαρμογή τους αρθροσκοπικά. Δεξιά το εμφύτευμα κελιστό και ανοικτό.

Βάση της ίδιας κλασσικής τεχνικής εισάγεται μέσα στο σπονδυλικό σώμα το μεταλλικό εμφύτευμα και δια ειδικού μηχανισμού εκπτύσσεται ώστε να γίνει στη συνέχεια εντός αυτού η έγχυση του οστικού τσιμέντου.

Στην κλασσική κυφοπλαστική το «μπαλόνι» που επιτυγχάνει δια της εκπτύξεώς του την ανασήκωση του καθισμένου σπνδυλικού σώματος αφαιρείται προτού γίνει έγχυση του οστικού τσιμέντου. Στην τενική όπου τοποθετείται το εμφύτευμα – κλωβός από Nitinol, αυτό παραμένει μέσα στο σπονδυλικό σώμα, ενισχύοντας κατ’ αυτό τον τρόπο ουσιαστικά την αντοχή του κατεαγόντος σπονδυλικού σώματος. Θεωρητικά το εμφύτευμα – κλωβός από Nitinol, μπορεί να εμποδίσει την απώλεια ύψους του σπονδυλικού σώματος διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά, δεδομένου ότι αυτά τα εμφυτεύματα είναι έτσι σχεδιασμένα ώστε να κάμπτονται γύρω από τις τελικές σπονδυλικές πλάκες, διευρύνοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο την κατανομή των πιέσεων και εμποδίζοντας κατά συνέπεια την καταστροφή των τελικών πλακών.

Εικ 13. Έγχυση PMMA. Σύριγγα PMMA με ενσωματομένο προωθητή και τα εφμυτεύματα Nitinol έγκλειστα στο οστικό τσιμέντο. CT πολυεπίπεδη ανακατασκευή έγινε για μετρήσεις ύψους , μετά την επέκταση του εμφυτεύματος και PMMA ένεση.

Σ΄ αντίθεση προς την κυφοπλαστική, όπου απώλεια ύψους του σπονδυλικού σώματος είναι πολύ πιθανόν να συμβεί μετά την έκπτυξη του «μπαλονιού» ο κλωβός από Nitinol (Nitinol Vertelift) αποκαθιστά το σπονδυλικό ύψος κατά τη διάρκεια της έγχυσης του οστικού τσιμέντου και μετά τον πολυμερισμό. Το «τσιμεντοποιημένο» εμφύτευμα – κλωβός Nitinol αποκαθιστά το σπονδυλικό ύψος, που διατηρείται ακόμη και μετά από ένα χρόνο, ενώ αντίθετα υπολογίσιμη απώλεια ύψους παρατηρήθηκε μετά από σπονδυλοπλαστική και κυφοπλαστική. Αξιοσημείωτο είναι ότι δεν έχει παρατηρηθεί διαφυγή «τσιμέντου» όταν τοποθετείται κλωβός από Nitinol. Δι’ αυτό ο κλωβός Nitinol είναι ασφαλής και αποτελεσματικός στην ενίσχυση του σπονδυλικού σώματος και παρέχει μακρόχρονη ανακούφιση από τον πόνο και διατήρηση του αποκατασταθέντος ύψους του σπονδυλικού σώματος.

Κυφοπλαστική με τη χρήση Ραδιοσυχνότητας

Πρόσφατα αναπτύχθηκε μια νέα τεχνική γνωστή σαν κυφοπλαστική με τη χρήση ραδιοσυχνότητας. Radiothepeutic kyphoplasty or Radiofrequency – Targeted Vertical Augmentation (RTVA).

Εικ. 14. Περίπτωση 1 : Τα σπονδυλικά συμπιεστικά κατάγματα του δωδέκατου θωρακικού σπονδύλου 7 ημερών, Grade 1 , ( α) πλευρική ακτίνων Χ , ( β ) οβελιαία PDW fs MRT , ( γ ) την πλευρική Xray μετά την επεξεργασία, (d -f ) μονομερή αύξηση ( προσθιο -οπίσθια fl uoroscopy ) : μετά από μια πρώτη κεντρική αποθήκη τσιμέντο , πρόσθετα PMMA εφαρμόστηκε Και τέλος η πρόσθια περιθώριο του σπονδύλου ήταν καλά υποστηρίζεται. Ελεγχόμενη διείσδυση στην οπίσθια περιθώριο. Αποτέλεσμα: συμμετρική κατανομή του τσιμέντου , ήπια πρόσθια ανοικοδόμηση του το ύψος και τη διόρθωση της κύφωσης .

Εικ. 15 Περίπτωση 2 : Νεοπλασματική οστεόλυση – thymoma μετάσταση . ( α) Προ – παρεμβατικές CT με ευρεία συμμετοχή του από το οπίσθιο περιθώριο . ( β ) CT με ασφαλή και κεντρική εισαγωγή του τσιμέντου.

Σ’ αυτή την τεχνική πραγματοποιείται η έγχυση δια ραδιοσυχνότητας (RF) ενεργοποιημένου θερμού υψηλής γλοιότητας οστικού τσιμέντου (PMMA), χρησιμοποιώντας έναν αρθρωτό οστεοτόμο. Δεν απαιτείται η ύπαρξη «μπαλονιού». Με την χρήση του ειδικού αρθρωτού οστεοτόμου δημιουργούνται κοιλότητες μέσα στο σπασμένο σπονδυλικό σώμα. Οι κοιλότητες στη συνέχεια γεμίζουν αργά με ενεργοποιημένο με ράδιοσυχνότητα θερμό οστικό τσιμέντο (PMMA) με τη χρήση υδραυλικού συστήματος προωθήσεως τσιμέντου. Η ενέργεια της Ραδιοσυχνότητας (RF) αυξάνει το χρόνο εργασίας, γεγονός που επιτρέπει την σταθερή ροή του εξαιρετικά υψηλής γλοιότητας οστικού τσιμέντου, χωρίς να προκαλείται πρόωρος σκλήρυνσή του.

Εικ. 16 Radiofrequency Kyphoplasty

Η ελεγχόμενη στοχευμένη διανομή του ενεργοποιημένου με RF υψηλής γλοιότητας οστικού τσιμέντου, εντός του μέσου τρίτου του σπονδυλικού σώματος, όχι μόνον αντιμετωπίζει το πρόβλημα της διαφυγής τσιμέντου, αλλά, επίσης βοηθά την βελτίωση της αποκατάστασης του ύψους του σπονδυλικού σώματος.

Συμπεράσματα

Η διαδερμική σπονδυλοπλαστική-κυφοπλαστική είναι αποτελεσματική στην ενίσχυση του σπονδυλικού σώματος και στην ανακούφιση από τον πόνο σε ασθενείς με σπονδυλικά συμπιεστικά κατάγματα, οστεοπωρωτικής και νεοπλασματκής αιτιολογίας. Οι δυο αυτές τεχνικές έχει αποδειχθεί ότι είναι σαφώς ανώτερες στην αντιμετώπιση του πόνου σε σχέση με τα από του στόματος λαμβανόμενα αναλγητικά φάρμακα. Ωστόσο δεδομένου ότι δεν υπάρχουν μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες, είναι δύσκολο να υποστηριχθεί ότι μια εξ αυτών των τεχνικών υπερέχει της άλλης, ως προς την ανακούφιση από τον πόνο και μάλλον ως υποστηρίζεται χωρίς απόλυτη τεκμηρίωση ότι υπερέχει η κυφοπλαστική δεδομένου ότι εξασφαλίζει καλύτερη μηχανική στήριξη του σπονδυλικού σώματος.

Ωποσδήποτε και οι δύο τεχνικές δίνουν άμεση ανακούφιση από τον πόνο και επιτυγχάνουν βελτίωση της φυσικής δραστηριότητας και λειτουργικότητας των πασχόντων, αν και τα αποτελέσματα ενδεχομένως να μην διαρκούν για μεγάλο χρονικό διάστημα, το οποίο όμως είναι απροσδιόριστο.

Η συχνότητα των επιπλοκών που συνδέονται με τις δυο τεχνικές είναι σχετικά χαμηλό, όμως η συχνότητα διαφυγής «τσιμέντου» είναι μεγαλύτερη στην σπονδυλοπλαστική. Υπάρχει διαμάχη σχετικά με την συμπτωματική και ασυμπτωματική διαφυγή τσιμέντου επειδή η διαφυγή τσιμέντου στην σπονδυλοπλαστική στις πλείστες μελέτες είναι ασυμπτωματική.

Διαμάχη – αντίφαση υπάρχει επίσης ως προς την αποκατάσταση του ύψους του σπονδυλικού σώματος δια της κυφοπλαστικής, διότι το αρχικό κέρδος της αύξησης του σπονδυλικού ύψους στην κυφοπλαστική είναι μεγαλύτερο σε σύγκριση με την σπονδυλοπλαστική, όμως αυτό το κέρδος χάνεται σ’ ένα βαθμό στη συνέχεια με την φόρτιση και την επαναλαμβανόμενη καταπόνηση.

Η μετεγχειρητική πρόκληση σπονδυλικού κατάγματος στους παρακείμενους εκατέρωθεν σπονδύλους αποτελεί ακόμα ένα θέμα διαμάχης. Η πρόσφατα αναπτυχθείσα τεχνική της δια ραδιοσυχνότητας κυφοπλαστικής (Radiofrequency kyphoplasty) έδωσε ικανοποιητικά αποτελέσματα ως προς την αποκατάσταση του ύψους του σπονδυλικού σώματος και όσον αφορά επιπρόσθετα άλλες επιπλοκές που σχετίζονται με αυτές τις επεμβάσεις , όπως είναι η καταστροφή των σπονδυλικών δοκίδων, η οποία συμβαίνει συχνά στη κυφοπλαστική. Γενικά προκειμένου να πιστοποιηθούν τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα αυτών των τεχνικών χρειάζονται πολλές μακροπρόθεσμες τυχαιοποιημένες μελέτες.

Περαιτέρω έρευνα απαιτείται να επικεντρωθεί στη δημιουργία νέων υλικών και τεχνικών, οι οποίες θα ξεπεράσουν τα μειονεκτήματα των υφισταμένων επεμβάσεων, ιδιαίτερα ως προς την μακρόχρονη διατήρηση των καλών αποτελεσμάτων και την αύξηση της ασφάλειας εφαρμογής των.

Ωστόσο, η κυφοπλαστική φαίνεται να προσφέρει σημαντική ανακούφιση από τον πόνο και βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης των άλλως καταδικασμένων να υποφέρουν για μεγάλο χρονικό διάστημα ασθενών.

 

1. Garfin S, Yuan H, Lieberman I, Reiley M. Early outcomes in the minimally invasive reduction and fixation of compression fractures. American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting, San Francisco, California, USA 2001
2. Riggs LR, Melton LJ. The worldwide problem of osteoporosis: lessons from epidemiology. Bone 1995; 17:505S-511S
3. Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ, O’ Fallon WM, Melton LJ III. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res 1993; 7:221-7
4. Leech JA, Dulberg C, Kellie S, Pattee L, Gay J. Relationship of lung function to severity of osteoporosis in women. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 68-71.
5. Schlaich C, Minnie HW, Bruckner T et al. Reduced pulmonary function in patients with spinal osteoporotic fractures. Osteoporos Int 1998; 8:261-7
6. Ross PD, David JW, Epstein RS, Wasnich RD. Pain and disability associated with new vertebral fractures and other spinal conditions. J Clin Epidemiol 1994; 47:234-9
7. Cook DJ, Guyatt GH, Adachi JD et al. Quality of life issues in women with vertebral fractures due to osteoporosis. Arthritis Rheum 1993; 36:750-6
8. Gold DT. The clinical impact of vertebral fractures: quality of life in women with osteoporosis. Bone 1996; 18(3):185-9
9. Nevitt MC, Ettinger B, Black DM et al. The association of radiographically detected vertebral fractures with back pain and function: a prospective study. Ann Intern Med 1998; 15:793-800
10. Silverman S. The clinical consequences of vertebral compression fracture. Bone 1992; 13(2): 27-32
11. Garfin SR, Yuan HA, Reiley MA. Kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures. Spine 2001; 26:1511-5.
12. Convertino VA, Bloomfield SA, Greenleaf JF. An overview of the issues: physiological effects of bed rest and restricted physical activity. Med Sci Exerc 1997; 29:187-90
13. Uthoff HK, Jaworski ZF. Bone loss in response to long term immobilization. J Bone Joint Surg Br 1978; 60:420-9
14. Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK, Bell G. Initial outcome and efficacy of Kyphoplasty in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine 2001; 26:1631-8
15. Padovani B, Kasriel O, Brunner P, Peretti-Viton P. Pulmonary embolism caused by acrylic cement: a rare complication of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20:375-7
16. Tomeh AG, Mathis JM, Fenton DC, Levine AM, Belkoff SM. Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures. Spine 1999; 24:1772-6
17. Weill A, Chiras J, Simon JM, Rose M, Sola-Martinez T, Enkaoua E. Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic cement. Radiology 1996; 199:241-7
18. Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ, Dion JE. Percutaneous polymethylmathacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures. Am J Neuroradiol 1997; 18:1897-904
19. Giovanni Carlo, Anselmetti Antonio, Manca Stefano, Marcia Gabriele, Chiara Stefano Marin,i Gamal Baroud, Daniele Regge, Filippo Montemurro, Vertebral Augmentation with Nitinol Endoprosthesis: Clinical Experience in 40 Patients with 1-Year Follow-upCardiovasc Intervent Radiol, 2013 55-65
20. Elgeti, B. Gebauer Radiofrequency Kyphoplasty for the Treatment of Osteoporotic and Neoplastic Vertebral Body Fractures, MINER STOFFWECHS, 2011
21. Rhinelander FW, Nelson CL, Steward RD, Steward CL: Experimental ream­ing of the proximal femur and acrylic cement implantation: vascular and histologic effects. Clin Orthop, 1979; 141: 74–89
22. Dahl OE, Garvik LJ, Lyberg T: Toxic effects of methylmethacrylate mono­mer onleukocytes and endothelial cells in vitro. Acta Orthop Scand, 1994; 65(2): 147–53
23. Seppalainen AM, Rajaniemi R: Local neurotoxicity of methyl methacrylate among dental technicians. Am J Ind Med, 1984; 5(6): 471–77
24. Nakano M, Hirano N, Ishihara H et al: Calcium phosphate cement-based vertebroplasty compared with conservative treatment for osteoporotic com­pression fractures: a matched case-control study. J Neurosurg Spine, 2006; 4(2): 110–1
25. Eriksson RA, Albrektsson T, Magnusson B: Assessment of bone viability af­ter heat trauma: a histological, histochemical and vitalmicroscopic study in the rabbit. Scand J Plast Reconstr Surg, 1984; 18: 261–68
26. Deramond H, Wright NT, Belkoff SM: Temperature elevation caused by bone cement polymerization during vertebroplasty. Bone, 1999; 25(2 Suppl.): 17S–21S
27. Urrutia J, Bono CM, Mery P, Rojas C: Early histologic changes following poly­methylmethacrylate injection (vertebroplasty) in rabbit lumbar vertebrae. Spine (Phila Pa 1976), 2008; 33(8): 877–82
28. McKiernan F, Faciszewski T: Intravertebral clefts in osteoporotic vertebral compression fractures. Arthritis Rheum, 2003; 48(5): 1414–19
29. Antonacci MD, Mody DR, Rutz K et al: A histologic study of fractured hu­man vertebral bodies. J Spinal Disord Tech, 2002; 15(2): 118–26
30. Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, Deramond H: The biomechanics of verte­broplasty.The effect of cement volume on mechanical behavior. Spine (Phila Pa 1976), 2001; 26(14): 1537–41

31. Wang Y, Zheng G, Zhang X et al: Comparative analysis between shape mem­ory alloy-based correction and traditional correction technique in pedicle screws constructs for treating severe scoliosis. Eur Spine J, 2010; 19(3): 394–99
32. Manca A: Vertebral Augmentation with Nitinol Endoprosthesis: Clinical Experience with one year follow-up in 40 patients. Doctoral Thesis: 2011
33. Dalton BE, Kohm AC, Miller LE et al: Radiofrequency-targeted vertebral aug­mentation versus traditional balloon kyphoplasty: radiographic and mor­phologic outcomes of an ex vivo biomechanical pilot study. ClinInterv Aging, 2012; 7: 525–31
34. Röllinghoff M, Zarghooni K, Zeh A et al: Is there a stable vertebral height restoration with the new radiofrequency kyphoplasty? A clinical and radio­logical study. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2013; 23(5): 507–13

Leave a reply →