Έγχυση Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων στην Σπονδυλική Στήλη

Έγχυση Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων στην Σπονδυλική Στήλη

Η κ. Γε. Το. 56 ετών πάσχει από ρευματοειδή αρθρίτιδα από τριακονταετίας. Συνεπεία της παθήσεώς της υποβάλλεται σε ειδική φαρμακευτική αγωγή η οποία ρυθμίζεται από ρευματολόγους. Στην αγωγή αυτή γενικά ανταποκρίνεται ικανοποιητικά. Το πρόβλημα της οσφυαλγίας της είναι αρκετά έντονο την τελευταία πενταετία. Για την αντιμετώπιση της έχει υποβληθεί σε συνεχή και εκτεταμένη συντηρητική αγωγή η οποία συνίσταται σε φυσικοθεραπεία, λουτροθεραπεία, ειδική ανοσοβιολογική αγωγή, χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, με μικρή ωστόσο βελτίωση των συμπτωμάτων.

Στο πλαίσιο της συντηρητικής αντιμετώπισης του πόνου που προέρχεται από τις εκφυλισμένες σπονδυλικές διαρθρώσεις των σπονδύλων της Οσφυικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (ΟΜΣΣ) αποφασίσθηκε να γίνει έγχυση μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων (MSCs) τα οποία ευρίσκονται σε αφθονία στο συμπύκνωμα το οποίο λαμβάνεται από τον μυελό των οστών και ειδικά του λαγονίου οστού.

 

Μαγνητική τομογραφία Οσφυικής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης της Γε. Το. 56 ετών Ακολουθία Τ1 – Τ2.

Εικόνα 1 α,β,γ,δ
Οβελιαία λήψη
Παρατηρείται :
1. Πλήρης εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου στο επιπεδο Ο5 – Ι1 και στένωση του συστοίχου μεσοσπονδυλίου διαστήματος.
2. Εκφύλιση και προβολή (bulging) των μεσοσπονδύλιων δίσκων των επιπέδων Ο2 – Ο3, Ο3 – Ο4 και Ο4 – Ο5.
3. Ενδο-οστικές κήλες (Schmorl) στους σπονδύλους Ο1-Ο2-Ο3-Ο4.
4. Υπερτροφία της σπονδυλικής διάρθρωσης (facet) στο επίπεδο Ο4 – Ο5 και στένωση του συστοίχου διαστήματος.

ΕΙκόνα 1 ε.ζ
Μετωπιαία λήψη:
Παρατηρείται εκφύλιση των προαναφερθέντων μεσοσπονδύλιων δίσκων (ε)  και των σπονδυλικών διαρθρώσεων (ζ).

Εικόνα 1 η,
Εγκάρσια λήψη:
Παρατηρείται υπερτροφία των αρθρικών θυλάκων των σπονδυλικών διαρθρώσεων Ο4 – Ο5 και εκφύλιση αυτών.

 

Προκειμένου να διαπιστωθεί η πιθανή συμμετοχή των οσφυικών σπονδυλικών διαρθρώσεων στον οσφυικό πόνο, 10 ημέρες πριν από την χορήγηση των MCSs, έγινε διήθηση των σπονδυλικών διαρθρώσεων με τοπικό αναισθητικό (Ropivacaine) υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Η θετική ή μη ανταπόκριση, δηλαδή η μείωση του πόνου που προερχόταν από τις σπονδυλικές διαρθρώσεις κατεγράφει. Η θετική απάντηση επί ουσιαστικής μείωσης του πόνου που πρεορχόταν από την διηθημένη σπονδυλική διάρθρωση (facet) περιελέμβανε αυτόματα τη διάρθρωση αυτή, σε εκείνες στις οποίες θα γινόταν η έγχυση μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων.

 

Εικόνα 2:
Προσθιοπισθία ακτινογραφία της ΟΜΣΣ. Ειδικές μακριές λεπτές βελόνες (21 G) τοποθετούνται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο στα επιλεγμένα σημεία της σπονδυλικής στήλης. Στην προκειμένη περίπτωση οι βελόνες τοποθετούνται στις σπονδυλικές διαρθρώσεις Ο4 – Ο5 και Ο5 – Ι1 αμφοτερόπλευρα και γίνεται έγχυση του τοπικού αναισθητικού (Ropivocaine).

 

Επί θετικής ανταπόκρισης στο τοπικό αναισθητικό κρίνεται ότι ο πόνος προέρχεται από την εκφυλισμένη σπονδυλική διάρθρωση (facet) γιαυτό και αποφασίσθηκε να γίνει έγχυση μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων στην προβληματική σπονδυλική διάρθρωση.

Η διαδικασία πραγματοποιείται στο χειρουργείο υπό τοπική αναισθησία στην περιοχή λήψης του συμπυκνώματος του αίματος και μέθης, προκειμένου ο ασθενής να είναι ήρεμος αλλά και να είναι σε θέση να δίνει πληροφορίες σχετικά με τον προκαλούμενο πόνο κατά την τοποθέτηση των ειδικών βελονών.

Εικόνα 3 α,β,γ,δ:
Τοποθετείται Trocar Jamshidi στην περιοχή της πρόσθιας άνω λαγονίου ακρολοφίας εντός του λαγονίου οστού για την αναρρόφηση συμπυκνώματος αίματος από τον μυελό του οστού. Η περιοχή αυτή προτιμάται διότι είναι ευκολότερα προσπελάσιμη ιδιαίτερα αν ο ασθενής έχει ευμεγέθη οπίσθια.  Η λήψη συμπυκνώματος αίματος  από τον μυελό του λαγονίου οστού μπορεί κάλιστα να γίνει και από την περιοχή της οπισθίας άνω λαγονίου ακρολοφίας, δεδομένου ότι εκεί οι διαστάσεις του λαγονίου είναι μεγαλύτερες σε σχέση με εκείνες της πρόσθιας περιοχής και το οστούν είναι κυρίως σπογγώδες, κατά συνέπεια είναι άφθονος ο μυελός του οστού και η παρεχόμενη ποσότητα συμπυκνώματος αίματος. Η χειρουργική τομή είναι μεγέθους 1 cm.

Εικόνα 4 α,β:
Το αναρροφούμενο συμπύκωμα αίματος  εγχέεται σε ειδικά φυαλίδια τα οποία περιέχουν ηπαρίνη σαν αντιπηκτικό. Συνήθως αναρροφούνται 80 κ.ε. αίματος τα οποία κατανέμονται ισόποσα σε φυαλίδια των 10 κ.ε.

Εικόνα 5 α,β,γ,δ,ε :
Το ληφθέν συμπύκνωμα του άιματος στη συνέχεια φυγοκεντρείται και γίνεται διαχωρισμός του σε τρία στρώματα. Το επάνω στρώμα (κίτρινου χρώματος) είναι πλούσιο σε μεσεγχυματικά βλαστοκύτταρα, P.R.P. (Platelet Rich Plasma) και αντιφλεγμωνώδεις παράγοντες. Το κάτω στρώμα (ερυθρού χρώματος) περιέχει διαχωρισθέντα ερυθρά αιμοσφαίρια. Το ενδιάμεσο στρώμα (πορτοκαλέρυθρου χρώματος) περιέχει στοιχεία του άνω και κάτω στρώματος. Υπό άσηπτες συνθήκες αναρροφάται το επάνω στρώμα (κίτρινου χρώματος) από όλα τα φιαλίδια.

 

 

Εικόνα 6  α:
Ο ασθενής έχει τοποθετηθεί σε πρηνή θέση.

Εικόνα 6 β,γ,δ,ε:
Υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο γίνεται τοποθέτηση ειδικών μακριών λεπτών βελονών (21 G) στα επιλεγμένα σημεία της Σπονδυλικής Στήλης. Εν προκειμένω στις διαρθρώσεις Ο4 – Ο5 και Ο5 – Ι1 αμφοτερόπλευρα.

 

 

Εικόνα 7 α,β,γ,:
Έγχυση 2 – 3 κ.ε. του υγρού σε κάθε μια σπονδυλική διάρθρωση.

 

Η ασθενής μία ώρα περίπου μετά την επέμβαση εξήλθε του Νοσοκομείου. Δεν της χορηγήθηκε καμμιά ειδική φαρμακευτική αγωγή εκτός των συνήθων αναλγητικών.
Η κινητοποίησή της ήταν άμεση με την σύσταση να περιορίσει τις γυμναστικές δραστηριότητες για 1 εβδομάδα.
Στην περαιτέρω παρακολούθηση διαπιστώθηκε ότι μειώθηκε σημαντικά η λήψη των αναλγητικών τα οποία ελέμβανε, ανέφερε δε ότι οι κινήσεις και οι δραστηριότητές της ήταν πιο άνετες.

Πριν από την επέμβαση η πάσχουσα είχε συπληρώσει ειδικά διεθνώς καθιερωμένα ερωτηματολόγια τα οποία εκτιμούν τον πόνο και το σύνολο της γενικής κατάστασης του πάσχοντος και πως αυτό εκφράζεται από τον πόνο, όπως είναι το Oswestry Disability Index (ODI) και το  Visual Analog Score (VAS) και εκτιμήθηκε από την ίδια  στο μεν ODI 55/100 (μέγιστο 100) και στο VAS 7/10 (μέγιστο 10). Μετά την παρέλευση 4 μηνών οι εκτιμήσεις της ιδίας στα συγκεκριμένα ερωτηματολόγια ήταν ODI 33/100, VAS 3/10 που σημαίνει σημαντική υποχώρηση του πόνου.

 

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:

1. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι χρόνια συστηματική φλεγμονώδης νόσος οι κύριες εκδηλώσεις της οποίας προέρχονται από τις αρθρώσεις, συνυπάρχουν όμως συχνά εξωαρθρικές εκδηλώσεις οι οποίες σε μεγάλο βαθμό είναι υπεύθυνες για την νοσηρότητα και τη θνητότητα της νόσου.
   Αρχικά η η φλεγμονή προσβάλλει τον αρθρικό υμένα, το εσωτερικό πέταλο του αρθρικού θυλάκου, ο οποίος εν συνεχεία υπερπλάσσεται σχηματίζοντας τον πάννο, έναν εξόχως φλεγμονώδη ιστό ο οποίος εισβάλει στο χόνδρο, στο υποχόνδριο οστούν κια στους συνδέσμους και είναι υπεύθυνος για τις καταστροφές των αρθρώσεων και τις παραμορφώσεις.
   Η βαρύτητα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας κυμαίνεται ευρέως από την αυτοπεριοριζόμενη νόσο μέχρι την χρόνια επιθετική νόσο με καταστροφή και παραμόρφωση των αρθρώσεων και εξωαρθρικές εκδηλώσεις, παρουσιάζεται δε σε άτομα με γενετική προδιάθεση.
2. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα, προκαλεί γενικότερη εκφύλιση του μυοσκελετικού συστήματος, καθώς και των λοιπών οργάνων του σώματος
3. Στο πλαίσιο αυτό επέρχεται εκφύλιση των σπονδυλικών διαρθρώσεων (facets). Συγκεκριμένα προκαλείται φθορά του αρθρικού χόνδρου των ανάντης και κατάντης αρθρικών αποφύσεων των παρακείμενων σπονδύλων, γεγονός που οδηγεί σε αρθρίτιδα καθώς και φλεγμονή και εκφύλιση των αρθρικών θυλάκων και των λοιπών παρακείμενων μαλακών μορίων όπως είναι οι μύες και οι σύνδεσμοι.
4. Εκτεταμένες ερευνητικές μελέτες σε πειραματόζωα έδειξαν ότι οι εγχύσεις μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων ασκούν ευνοϊκή δράση στις σπονδυλικές αρθρώσεις.
   Προοδευτικά, εξετάσθηκε η χρήση των μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων τα οποία λαμβάνονται από τον μυελό των οστών ή από τον λιπώδη ιστό, στους ανθρώπους. Οι μελέτες και οι ανακοινώσεις των σχετικών μελετών παρυσιάζουν ικανοποιητικά αποτελέσματα όσον αφορά την βελτίωση του πόνου που προέρχεται από τις σπονδυλικές διαρθρώσεις.
5. Η διαδερμική έγχυση Μεσεγχυματικών  Βλαστοκυττάρων, λαμβανομένων ιδιαίτερα από το μυελό των οστών, τα οποία είναι πολυδύναμα και έχουν αντιφλεγμονώδη και αυξητική δράση χάρη στους αυξητικούς και αντιφλεγμονώδεις παράγοντες που περιέχουν, μπορεί να δράσει θετικά σε πάσχουσες σπονδυλικές διαρθρώσεις.
6. Ενδοαρθρικές  εγχύσεις rh-ΒΜΡ  φαίνεται ότι έχουν τη δυνατότητα να προάγουν την αναγέννηση του αρθρικού χόνδρου, όπως διαπιστώθηκε σε πειραματόζωα, στα οποία είχε προκληθεί οστεοαρθρίτιδα της διάρθρωσης.
7. Τα τελευταία  χρόνια γίνονται εγχύσεις   Μεσεγχυματικών Βλαστοκυττάρων  (ΜSCs) προκειμένου  να επιτευχθεί  αναγέννηση του αρθρικού  χόνδρου της  σπονδυλικής  διάρθρωσης.
8. Δεν αναφέρονται επιπλοκές από την λήψη και χορήγηση των αυτόλογων μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων, δηλαδή από τον ίδιο τον άνθρωπο.
9. Η πράξη πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία και ενδεχομένως να δοθεί και ήπια μέθη υπό του αναισθησιολόγου για να μειωθεί η ψυχική ένταση του ασθενούς.
10. Ο ασθενής εξέρχεται του Νοσοκομείου αυθημερόν μια ώρα περίπου μετά την ολοκλήρωση της πράξης.
11. Δεν απαιτείται ιδιαίτερα μετεγχειρητική αγωγή εκτός των περιορισμών των έντονων αθλητικών δραστηριοτήτων για 7 – 10 ημέρες.
12. Διεθνώς τα αναφερόμενα αποτελέσματα κρίνονται πολύ ικανοποιητικά και ελπιδοφόρα.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Revel ME, Listrat VM, Chevalier XJ,et al.Facet joint block for low back pain: identifying predictors of a good response. Arch Phys MedRehabil. 1992;73:824–828.
2. Friedenstein AJ,Petrakova KV,Kurolesova AI,Frolova GP. Heterotopic ofbonemarrow. Analysis of precurs or cells for osteogenic and hematopoietic tissues. Transplantation. 1968;6:230–247.
3. Caplan AI. Mesenchymal stem cells. J Orthop Res. 1991;9: 641–650.
4. Yeh TT,WuSS,LeeCH,etal. The short-term therapeutic effect of recombinant human bone morphogenetic protein-2 on collagen as e-induced lumbar facet joint osteoarthritis in rats. Osteoarthritis Cartilage. 2007;15(12):1357–1366.
5. Mobasheri A,KalamegamG,MusumeciG,BattME.Chondrocyte and mesenchymal stem cell-based therapies for cartilage repair in osteoarthritis and related orthopaedic conditions. Maturitas. 2014;78(3):188–198.
6. Helder MN,KnippenbergM,Klein-NulendJ,et al.Stem cells from adipose tissue allow challenging new concepts for regenerative medicine. Tissue Eng. 2007;13:1799–1808.
7. . Pittenger MF,MackayAM,BeckSC,et al. Multilineage potential of adult human mesenchymal stem cells. Science. 1999;284:143–147.
8. Spitkovsky D,HeschelerJ. Adult mesenchymal stromal stem cells for therapeutic applications. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2008;17:79–90.
9. van LentPL,vandenBergWB.Mesenchymal stem cell therapy in osteoarthritis :advanced tissue repair or intervention with smouldering synovial activation? Arthritis Res Ther. 2013;15:112.
10. Vidal MA,RobinsonSO,LopezMJ,et al. Comparison of chondrogenic potential in equine mesenchymal stromal cells derived from adipose tissue and bone marrow. Vet Surg. 2008;37:713–724.
11. Yoshimura H,MunetaT,NimuraA,e tal. Comparison of rat mesenchymal stem cells derived from bonem arrow, synovium, periosteum, adipose tissue ,and muscle. Cell Tissue Res. 2007;327:449–462.
12. Strioga M,ViswanathanS,DarinskasA,etal.Sameornotthe same? Comparison of adipose tissue-derived versus bone marrow-derived mesenchymal stem and stromal cells. Stem Cells Dev. 2012;21(14):2724–2752.
13. Zuk PA,ZhuM,MizunoH,etal.Multilineage cells from human adipose tissue: implications for cell-based therapies. Tissue Eng. 2001;7:211–228.
14. Hass R,KasperC,BoehmS,JacobsR. Different populations and sources of human mesenchymal stem cells(MSC):a comparison of adult and neonatal tissue-derived MSC. Cell Commun Signal. 2011;9:12.
15. Huang JI,KazmiN,DurbhakulaMM,et al. Chondrogenic potential of progenitor cells derived from human bone marrow and adipose tissue: a patient-matched comparison. J OrthopRes. 2005;23:1383–1389.
16. KernS,EichlerH,StoeveJ,etal.Comparative analysis of mesenchymal stem cells from bone marrow, umbilical cord blood, or adipose tissue. Stem Cells. 2006;24: 1294–1301.
17. Blackburn TA,CraigE.Kneeanatomy:abriefreview. PhysTher. 1980;60:1556–1560.
18. Bennell KL,HinmanRS. A review of the clinical evidence for exercise in osteoarthritis of the hip and knee. J Sci Med Sport. 2011;14:4–9.
19. Musumeci G,CastrogiovanniP,LeonardiR,e tal. New perspectives for articular cartilage repair treatment through tissue engineering: a contemporary review. World J Orthop. 2014;5(2):80–88.
20. Alhadlaq A, MaoJJ.Mesenchymal stem cells: isolation and therapeutics. Stem Cells Dev. 2004;13:436–448.

 

ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ

1. BMA Bone Marrow Aspirate: Αναρρόφηση μυελού των οστών
2. BMAC Bone Marrow Aspirate Concentrate: Συμπύκνωμα μυελού των οστών
3. MSCs Mesenchymal Stem Cells: Μεσεγχυματικά βλαστοκύτταρα
4. Facet: Σπονδυλική διάρθρωση
5. ΟΜΣΣ: Οσφυική Μοίρα Σπονδυλικής Στήλης

Leave a reply →