Αστάθεια Οσφυϊκής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης (Ο.Μ.Σ.Σ.) επί εδάφους πολλαπλών χειρουργικών επεμβάσεων και νόσου Parkinson.

Αστάθεια Οσφυϊκής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης (Ο.Μ.Σ.Σ.) επί εδάφους πολλαπλών χειρουργικών επεμβάσεων και νόσου Parkinson.

 

Περίπτωση γυναίκας 69 ετών

 

Πρόβλημα

Έντονη οσφυαλγία προοδευτικά επιδεινούμενη μετά από χειρουργική επέμβαση, η οποία έγινε για αφαίρεση κήλης Μεσοσπονδυλίου Δίσκου προ 4ετίας στο επίπεδο Ο3-Ο4 δεξιά.

Κατά τον γενόμενο κλινικό έλεγχο διαπιστώθηκε ότι η πάσχουσα είχε ιδιαίτερη δυσκολία λόγω του πόνου, να στηρίξει το σώμα της. Συνέπεια αυτής της κατάστασης,  ήταν υποχρεωμένη να λαμβάνει μεγάλη ποσότητα αναλγητικών ημερησίως και να περιορίσει εξαιρετικά όλες τις οικιακές και κοινωνικές υποχρεώσεις της.

Η κλασσική συντηρητική αγωγή, η οποία περιελάμβανε φυσιοθεραπεία, ζώνη οσφύος, αποφυγή δραστηριοτήτων, ουδεμία βοήθεια της προσέφερε. Η πάσχουσα δεν είχε νευρολογικές διαταραχές στα κάτω άκρα. Ήταν μετρίου αναστήματος, με λογικό βάρος σώματος και ψυχικά-συναισθηματικά σταθερή.

Στο ιστορικό της πάσχουσας αναφέρεται :

–  Οστεοπενία υπό πλημμελή φαρμακευτική αγωγή
–  Parkinson, η οποία εξελίχθηκε προοδευτικά κατά την τελευταία 4ετία και αντιμετωπίζετο
ανεπαρκέστατα
–  Ήπια Καρδιοαναπνευστική Ανεπάρκεια
–  Βαρειά καπνίστρια

 

Εικόνα 1 (α,β,γ,δ) Προσθιοπισθία και πλαγία δυναμικές ακτινογραφίες σε κάμψη-έκταση της Ο.Μ.Σ.Σ. Παρατηρείται έκκεντρη καθίζηση στο επίπεδο Ο3-Ο4 και  αστάθεια της περιοχής.

Κατόπιν της διαπιστωμένης ακτινολογικά αστάθειας στο επίπεδο Ο3-Ο4 αποφασίζεται να γίνει χειρουργική επέμβαση για σταθεροποίηση.

 

Εικόνα 2 (α,β,γ)
C.T. / Scan -3-D – 17.04.08, Face –  Έκκεντρη καθίζηση Ο3-Ο4, Profil – 3D – Ρrofil – Έκκεντρη καθίζηση, Profil – Εκκεντρη αστάθεια Ο.Μ.Σ.Σ.

 

 

Εικόνα 3 (α,β,γ,δ) MRI – Ο.Μ.Σ.Σ – Ακολουθία Τ1 (α) – Sagittal (β). Εκφύλιση δίσκου Ο3-Ο4 και προβολή του Μεσοσπονδυλίου Δίσκου (Μ.Δ.) όπως και στο επίπεδο Ο2-Ο3 και Ο4-Ο5 που εμφανίζεται ασταθές. Ο δίσκος στο επίπεδο Ο5-Ι1 είναι ακέραιος και δεν υπάρχει αστάθεια.
MRI – Sagittal (γ) Είναι εμφανής η απουσία της σπονδυλικής διάρθρωσης που αφαιρέθηκε στο 1^ο χειρουργείο που έγινε στην πάσχουσα για αφαίρεση κήλης Μεσοσπονδυλίου Δίσκου.
MRI – O.M.Σ.Σ. (δ) Παρατηρείται λόγω της αστάθειας έκκεντρη καθίζηση της Ο.Μ.Σ.Σ. στο επίπεδο Ο3-Ο4.

 

Εικόνα 4 (α,β) 1^η Μετεγχειρητική Προσθιοπισθία και πλάγια ακτινογραφία Σπονδυλικής Στήλης σε ορθία στάση. Η σπονδυλοδεσία έγινε για σταθεροποίηση της ασταθούς περιοχής Ο3-Ο4 και εκτείνεται από τον 2^ο μέχρι τον 5^ο οσφυϊκό σπόνδυλο.

 

Εικόνα 5 (α,β,γ,δ,ε,ζ) Μετεγχειρητική προσθιοπισθία και πλαγία ακτινογραφία, 4 χρόνια μετά τη σπονδυλοδεσία. Διατηρείται η καλή θέση της Σπονδυλικής Στήλης, όμως η ασθενής αλγεί έντονα στην οσφυοϊερή περιοχή. Οι δυναμικές ακτινογραφίες σε κάμψη-έκταση και κάμψη προς τα αριστερά και δεξιά, δείχνουν αστάθεια στο επίπεδο Ο4-Ο5. Η αστάθεια αποδίδεται στη μειωμένη σταθερότητα των κοχλίων μέσα στο σπονδυλικό σώμα του Ο5 σπονδύλου.

 

Εικόνα 6 (α,β)  Δια την αντιμετώπιση της αστάθειας στο επίπεδο Ο4-Ο5, πραγματοποιείται αναθεώρηση της σπονδυλοδεσίας και επέκταση μέχρι το ιερό οστούν και τοποθετούνται μεσοσπονδύλια εμφυτεύματα στα επίπεδα Ο3-Ο4, Ο4-Ο5, Ο5-Ι1 με την τεχνική TLIF.

 

^{Eικόνα 7 (α,β)} Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες 12 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση (Revision)  Διατηρείται η καλή θέση της Σπονδυλικής Στήλης και των υλικών της σπονδυλοδεσίας.

Επειδή όμως αιτιάται για άλγος από μηνός στη θωρακο-οσφυϊκή  μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης, γίνεται έλεγχος δια Μαγνητικής Τομογραφίας.

 

Εικόνα 8 (α,β,γ,δ,ε)  Μαγνητική Τομογραφία της Ο.Μ.Σ.Σ. – Ακολουθία Τ2 (α,β,γ) : Οβελιαία τομή (Sagittal) : Παρατηρείται φθορά του Μεσοσπονδυλίου Δίσκου στο Ο1-Ο2 υπερκείμενο επίπεδο της σπονδυλοδεσίας. Ο εκφυλισμένος Μεσοσπονδύλιος Δίσκος προβάλλει οπισθίως, κάτω από τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο, προκαλώντας ήπια πίεση επί του νωτιαίου σάκου. Η ασθενής ωστόσο δεν είχε νευρολογικές ή σφιγκτηριακές διαταραχές. (δ. )Εγκαρσία τομή (Axial) Ο εργαστηριακός-αιματολογικός έλεγχος ήταν αρνητικός για λοίμωξη της περιοχής  π.χ. Σπονδυλοδισκίτιδα.

Η αντιμετώπιση ήταν συντηρητική με υψηλό θωρακο-οσφυϊκό κηδεμόνα και αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Λόγω μη ουσιαστικής ύφεσης των συμπτωμάτων, έγινε νέος εργαστηριακός και ακτινολογικός έλεγχος.

 

 

Εικόνα 9 (α,β,γ) Προσθιο-οπισθία και πλάγιες ακτινογραφίες της Θωρακικής-Οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Θ.Ο.Μ.Σ.Σ.) Παρατηρείται αστάθεια της Σπονδυλικής Στήλης, στο υπερκείμενο της σπονδυλοδεσίας επίπεδο. Υπάρχει πλήρης φθορά του συστοίχου μεσοσπονδυλίου Δίσκου και καταστροφή της προσθίας κάτω γωνίας του σώματος του 1^ου οσφυϊκού σπονδύλου.

 

Εικόνα 10 (α,β,γ) Μαγνητική Τομογραφία Ο.Μ.Σ.Σ. – Ακολουθία Τ2 (α.β.) Οβελιαία Τομή (Sagittal) Υφίσταται περαιτέρω καταστροφή του σώματος του 1^ου οσφυϊκού σπονδύλου και του συστοίχου Μεσοσπονδυλίου Δίσκου. (γ.) Εγκαρσία (Axial) τομή

 

 

Εικόνα 11 (α,β,γ) Ολόσωμος Ραδιο-Ιοσοτοπικός έλεγχος σκελετού με Tc 99-MDP και γ-Camera και 3-φάσεων.Παρατηρείται αυξημένη συγκέντρωση του ραδιο-ισοτόπου στο επίπεδο του Ο1 σπονδύλου.

 

Εικόνα 12  (α,β) Αξονική Τομογραφία της Ο.Μ.Σ.Σ. Οβελιαία (Sagittal) τομή Παρατηρείται πλήρης σχεδόν εξάλειψη του Μεσοσπονδυλίου Δίσκου Ο1-Ο2 και καταστροφή του προσθίου-κάτω τμήματος του Ο1 σπονδύλου. Δίνεται η εντύπωση ότι οι κοχλίες που έχουν τοποθετηθεί στα σώματα των σπονδύλων Ο2-Ο3-Ο4 έχουν παλινδρομήσει (Back-up, Pull-out).

 

Η ασθενής. αρνήθηκε οιαδήποτε επέμβαση και συνεχίσθηκε η συντηρητική αγωγή με προοδευτική επίταση των προβλημάτων, χωρίς ωστόσο να παρουσιάσει νευρολογικές διαταραχές. Τον Νοέμβριο του 2015, οι πόνοι ήταν εντονότατοι. Ο ακτινολογικός έλεγχος δια δυναμικών ακτινογραφιών έδειξε μεγίστη αστάθεια στην περιοχή Ο1-Ο2.

 

Εικόνα 13 (α,β,γ) Προσθιοπισθία και πλαγία ακτινογραφία της Σπονδυλικής Στήλης σε ορθία στάση. Παρατηρείται κλίση του κορμού προς τα δεξιά και εμπρός. Η σπονδυλοδεμένη περιοχή παραμένει σταθερή. Η υπερκείμενη περιοχή Ο1-Ο2 είναι εξαιρετικά ασταθής κατά το μετωπιαίο και πλάγιο επίπεδο.

 

Η ασθενής  αποδέχθηκε να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για σταθεροποίηση της Σπονδυλικής Στήλης. Δυστυχώς, υπήρξε υποτροπή του προβλήματος της πνευμονικής εμβολής και της σοβαρής καρδιοαναπνευστικής ανεπάρκειας. Παρέμεινε κατά συνέπεια στη συντηρητική αντιμετώπιση με θωρακο-οσφυϊκό κηδεμόνα.

 

 

Εικόνα 14 (α,β,γ,δ,ε,ζ,,η,θ) Ο τελευταίος έλεγχος δια Αξονικής Τομογραφίας έγινε στις 30/05/2016. (α,β,γ) : Οβελιαία (Sagittal) τομή Παρατηρείται ότι παραμένει στην ίδια περίπου έκταση η βλάβη στο επίπεδο Ο1-Ο2, έχει όμως προηγηθεί εκφύλιση και σε άλλα επίπεδα (δ, ε, ζ) κυρίως στο Ο3-Ο4. (η)  Μετωπιαία (coronal) τομή (θ.)  Εγκαρσία (Axial) μεγάλη στένωση στο επίπεδο Ο1-Ο2.

 

Έκτοτε η κατάσταση της πάσχουσας παρουσιάζει, κατά δήλωσή της στις τηλεφωνικές επικοινωνίες που έχει, προοδευτική επιδείνωση. Οι αντιρρήσεις όμως των καρδιολόγων-αναισθησιολόγων αποτρέπουν να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Σύμφωνα με πληροφορίες φορά πάντα τον κηδεμόνα και λαμβάνει πλήθος φαρμάκων για τα προβλήματα της υγείας της.

 

 

 

Παρατηρήσεις

 

 

1. Η πρώτη χειρουργική επέμβαση, που έγινε για δισκεκτομή, δημιούργησε συνθήκες αστάθειας στο επίπεδο Ο3-Ο4 της Ο.Μ.Σ.Σ., γεγονός που κατέστησε αναγκαία τη σταθεροποίηση με την εφαρμογή συστήματος σπονδυλοδεσίας στα επίπεδα Ο2-Ο3-Ο4-Ο5.

2. Ωστόσο, τέσσερα χρόνια αργότερα, προκλήθηκε αστάθεια στο επίπεδο Ο4-Ο5.
Η αστάθεια αποδίδεται στην απώλεια στήριξης του κοχλιών που είχαν μπεί στο σώμα του 5^ου οσφυϊκού σπονδύλου, λόγω της υφιστάμενης προχωρημένης οστεοπενίας. Αυτό κατέστησε αναγκαία την επέκταση της σπονδυλοδεσίας μέχρι τον 1^ο ιερό και τη τοποθέτηση μεσοσπονδυλίων εμφυτευμάτων στα επίπεδα Ο3-Ο4, 04-Ο5, 05-Ι1. Με αυτό τον τρόπο εξασφαλίσθηκε η σταθερότητα στην περιοχή της σπονδυλοδεσίας.

3. Τρία χρόνια αργότερα, προκλήθηκε εκφύλιση του Μεσοσπονδυλίου Δίσκου στο υπερκείμενο επίπεδο της σπονδυλοδεσίας, το Ο1-Ο2. Δεν αποδείχθηκε από τον εκτεταμένο εργαστηριακό έλεγχο η ύπαρξη σπονδυλοδισκίτιδας. Το βέβαιο είναι ότι η καταστροφή του Μεσοσπονδυλίου Δίσκου και του προσθίου-κάτω τμήματος του υπερκείμενου σπονδύλου, προκάλεσε μεγίστη αστάθεια στη μεταβατική θωρακο-οσφυϊκή περιοχή.

4. Η βαρύτατη καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια της ασθενούς, κατέστησε εξαιρετικά επικίνδυνη οιαδήποτε περαιτέρω χειρουργική επέμβαση για επέκταση της σπονδυλοδεσίας, γι΄αυτό και δόθηκε θωρακο-οσφυϊκός κηδεμόνας για στήριξη.

5. Η ασθενής ήταν άτομο ευθύς εξ’ αρχής υψηλού κινδύνου, διότι είχε καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια, ήταν βαρειά καπνίστρια, είχε προχωρημένη οστεοπενία και έπασχε από Parkinson. Δια όλα αυτά τα προβλήματα, εξ’ αιτίας προσωπικών λόγων, ευρίσκετο σε πλημμελή θεραπευτική

6. Οι παράγοντες αυτοί και το γεγονός ότι η θωρακο-οσφυϊκή μεταβατική ζώνη είναι εύκολο να υποβληθεί σε μείζονες καταπονήσεις ιδιαίτερα επί υφιστάμενης σταθερής οσφυϊκής σπονδυλοδεσίας, προκάλεσε την μεγάλη αστάθεια, η οποία έπρεπε να αντιμετωπισθεί δια επεκτάσεως κεντρικότερα της σπονδυλοδεσίας.

 

 

Βιβλιογραφία

 

1. www.sapkasgeorge.gr Εκφυλιστικές Παθήσεις Σπονδυλικής Στήλης

2. G.Sapkas, V.Lykomitros, K.Soultanis, E.C.Papadopoulos, M.Papadakis: Spinal Surgery in Patients with Parkinson’s Disease: Unsatisfactory Results, Failure and Disappointment The Open Orthopaedics Journal, 2014, 8, 264-267

Leave a reply →