Επισκληρίδιο Απόστημα και Νευρολογικές Διαταραχές κάτω άκρων

Επισκληρίδιο Απόστημα και Νευρολογικές Διαταραχές κάτω άκρων

Περίπτωση: Άνδρας , 61 ετών

 

Ιστορικό

Ασθενής άνδρας, 61 χρονών, προσήλθε στο Νοσοκομείο αιτιώμενος οσφυαλγία, κακουχία, πυρετό, αιμωδίες καθώς και δυσχέρεια να στηριχθεί και να περπατήσει, συνεπεία μυϊκής αδυναμίας των κάτω άκρων. Δεν παρουσίαζε σφιγκτηριακές διαταραχές (ούρηση, αφόδευση).

Ο κλινικός έλεγχος πιστοποίησε τη μυϊκή αδυναμία των κάτω άκρων, το έντονο άλγος στην Οσφυϊκή Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (Ο.Μ.Σ.Σ.), την πυρετική κίνηση (38,5^ο) και τη γενικότερη κακουχία του πάσχοντος.

Διαπιστώθηκε επιπλέον η ύπαρξη δοθιήνα στην περιοχή του (Δ) αγκώνα, τον οποίο ο πάσχων έχει “σπάσει” προ 4ημέρου για να παροχετευθεί η πυώδης συλλογή.

Στο ιστορικό του ασθενούς πρέπει να σημειωθεί ότι ήταν βαρύς καπνιστής και είχε Σακχαρώδη Διαβήτη ο οποίος ρυθμίζετο πλημμελώς με φάρμακα από του στόματος.

Λόγω της εμπύρετου οσφυαλγίας συνεστήθη η άμεσος εισαγωγή στο Νοσοκομείο προς έρευνα και αντιμετώπιση. Ο πάσχων αρχικά ήτο αρνητικός για να εισαχθεί διότι προ ημερών είχε υποβληθεί σε έλεγχο δια απλών ακτινογραφιών και Μαγνητικής Τομογραφίας της Οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Ο.Μ.Σ.Σ.), που δεν είχε δώσει ιδιαίτερα ευρήματα κατά την άποψή του . Τελικώς όμως και λόγω της επιβάρυνσης της κατάστασής του εισήχθη.

Ο ακτινολογικός έλεγχος προ της εισαγωγής του έδειξε :

Εικόνα 1 (α,β)

Παρατηρούνται τυπικές εκφυλιστικές βλάβες των οσφυϊκών σπονδύλων, συμβατές με την ηλικία του ασθενούς. Ο ακτινολογικός έλεγχος δια απλών ακτινογραφιών δεν έδωσε ιδιαίτερα διαγνωστικές πληροφορίες.

Εικόνα 2 (α,β,γ,δ,ε,ζ)

Μαγνητική Τομογραφία-Ακολουθία Τ1 και Τ2 της Ο.Μ.Σ.Σ. γενόμενη προ της εισαγωγής του στις 04/06/2007.
Οβελιαία τομή (α,β). Καταδεικνύεται η εκφύλιση του μεσοσπονδύλιου δίσκου στα επίπεδα Ο3-Ο4, Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1 με μικρή οπίσθια προβολή ιδιαίτερα στο επίπεδο Ο3-Ο4. Ωστόσο στο επίπεδο αυτό είναι εμφανής η πρόσθια αποστηματική συλλογή.
Μετωπιαία τομή (γ,δ) Δεν είναι εμφανής η ύπαρξη της αποστηματικής συλλογής ωστόσο στο επίπεδο Ο3-Ο4 (Α) πιθανολογείται η ύπαρξη μάζας η οποία προκαλεί απώθηση του υοϊτού μυός.
Εγκάρσια τομή (ε,ζ) Είναι σαφής η ύπαρξη προ και παρασπονδυλικής αποστηματικής συλλογής και σε μικρότερο βαθμό οπισθίως εντός του σπονδυλικού σωλήνα.

 

Την ημέρα της εισαγωγής του υποβλήθηκε εκτάκτως σε έλεγχο δια νέας Μαγνητικής Τομογραφίας η οποία ανέδειξε την ύπαρξη επισκληριδίου αποστήματος.

 

Εικόνα 3 (α,β,γ,δ,ε,ζ)

Μαγνητική Τομογραφία της Ο.Μ.Σ.Σ. (13/06/2007) Ακολουθία Τ1 και Τ2

Οβελιαία τομή (α,β) Παρατηρείται η ύπαρξη Επισκληριδίου Αποστήματος στο επίπεδο Ο3-Ο4 που προκαλεί μεγάλη στένωση του σπονδυλικού σωλήνα, με απώθηση του νωτιαίου σάκου. Διαπιστώνεται επίσης η ύπαρξη παρα-σπονδυλικού αποστήματος
Εγκαρσία τομή (γ,δ) Παρατηρείται η ύπαρξη Επισκληριδίου όπως επίσης και προ-παρασπονδυλικού αποστήματος.

 

Ο κλινικο-εργαστηριακός έλεγχος έδειξε :

ι.  σημαντική μείωση της ισχύος όλων των μυών των κάτω άκρων (2- 3/5).

ΙΙ. υψηλή πυρετική κίνηση (39^ο-40^ο).

ΙΙΙ.σημαντική αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, ιδιαίτερα των ουδετεροφίλων και ΤΚΕ.60

IV.δεν υπήρχε διαταραχή της ούρησης και αφόδευσης.

Οι δοθείσες καλλιέργειες αίματος προ της χορήγησης αντιβιωτικών, έδειξαν την ύπαρξη χρυσίζοντος σταφυλόκοκκου (staphylococcus aureus). Λόγω των σημαντικών νευρολογικών διαταραχών οι οποίες επεδεινούντο ταχύτατα, αποφασίσθηκε να υποβληθεί ο πάσχων σε έκτακτη χειρουργική επέμβαση.

Μετά τη λήψη των αιμο-καλλιεργειών, ο πάσχων ετέθη άμεσα σε τυφλή διπλή αντιβιωτική αγωγή αποβλέπουσα ουσιαστικά στην αντιμετώπιση του σταφυλόκοκκου.

Σκοπός της χειρουργικής επέμβασης ήτο η άμεση παροχέτευση της πυώδους συλλογής   η οποία ασκούσε πίεση στον νωτιαίο σάκο-νευρικά στοιχεία, προκειμένου να αποτραπεί η εγκατάσταση πλήρους παραπληγίας.

 

Η χειρουργική επέμβαση ολοκληρώθηκε σε δύο φάσεις.

Στην πρώτη φάση, κατόπιν οπισθίας ανοικτής εκτεταμένης προσπέλασης, έγινε ευρεία πεταλεκτομή του 3ου και 4ου οσφυϊκού σπονδύλου και παροχέτευση του αποστήματος. Δόθηκε υλικό από τους ιστούς και του πύου για καλλιέργειες.

 

Εικόνα 4 (α,β)

Στη δεύτερη φάση που πραγματοποιήθηκε μετά από δύο ημέρες, κατόπιν προσθίας δεξιάς και αριστεράς οπισθιο-περιτοναϊκής προσπέλασης στη κοιλιακή χώρα, εγένετο παροχέτευση των προ-παρασπονδυλικών αποστημάτων. Δόθηκε υλικό από τους ιστούς και την πυώδη συλλογή για καλλιέργεια.

 

Εικόνα 5 (α,β)

Γενικά, όλες οι καλλιέργειες έδειξαν την ύπαρξη χρυσίζοντος σταφυλόκοκκου (staphylococcus aureus).

Ο μετεγχειρητικός έλεγχος δια Μαγνητικής Τομογραφίας, Ακολουθία Τ1 και Τ2 έδειξε την αποσυμπίεση των νευρικών στοιχείων.

Εικόνα 6 (α,β,γ,δ)
Οβελιαία τομή (α,β)Παρατηρείται η αποκατάσταση της συνέχειας του νωτιαίου σάκου και το άδειασμα των προ-παρασπονδυλικών αποστημάτων και επισκληριδίου αποστήματος.
Εγκαρσία τομή (γ,δ)Είναι εμφανής η αποσυμπίεση του νωτιαίου σάκου και η φλεγμονώδης αντίδραση του προσβεβλημένου μεσοσπονδυλίου δίσκου και των προ-παρασπονδυλικών μαλακών μορίων.

 

Η αντιβιωτική αγωγή του ασθενούς δια τον Staphylococcus aureus βάσει των καλλιεργειών, συνεχίσθηκε για μακρύ χρονικό διάστημα. Για δύο μήνες τα αντιβιωτικά χορηγούντο ενδοφλέβια και για ακόμη επτά μήνες από το στόμα. Προοδευτικά βελτιώθηκε η μυϊκή ισχύς των κάτω άκρων, η οποία αποκαταστάθηκε σε μεγάλο βαθμό τον 12^ο μετεγχειρητικό μήνα.

 

Παρατηρήσεις

 

1. Η Δισκίτιδα ή η Σπονδυλοδισκίτιδα, δεν είναι σπάνιες λοιμώξεις στη Σπονδυλική Στήλη. Εκδηλώνονται συνήθως με πόνο τύπου οσφυαλγίας, χαμηλή πυρετική κίνηση και όχι πάντα με σαφή εργαστηριακά ευρήματα.
2. Ο συνήθης εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει τη Γενική αίματος, Τ.Κ.Ε., C.R-P και σπανιότερα τις αιμοκαλλιέργειες, αλλά δεν είναι ικανός να δώσει διάγνωση. Δυστυχώς οι καλλιέργειες αίματος πολλάκις δεν δίνουν σαφείς απαντήσεις.
3. Ο έλεγχος δια Μαγνητικής Τομογραφίας είναι εκείνος που ουσιαστικά βάζει τη διάγνωση ως προς την ύπαρξη λοίμωξης ή αποστήματος.
4. Ο Ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος σκελετού (Σπινθηρογράφημα), βοηθά αλλά δεν δίνει διάγνωση. Απλώς η αυξημένη πρόσληψη του Ραδιοϊσοτόπου μεταφέρει το μήνυμα, ότι αυτή η περιοχή έχει έντονη οστεοβλαστική δραστηριότητα.
5. Η κλειστή δια βελόνης βιοψία υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο ή δια Αξονικής Τομογραφίας, είναι ικανή να δώσει πληροφορία ως προς την ύπαρξη λοίμωξης. Δυστυχώς όμως σε πολύ μεγάλο ποσοστό τα αποτελέσματα είναι ασαφή και τότε ο θεράπων ευρίσκεται σε διαγνωστικό κενό.
6. Δια τον λόγο αυτό, στις πλείστες των περιπτώσεων δίδεται αντιβιωτική αγωγή τυφλά, δηλαδή βάσει των κλινικών σημείων, του ιστορικού του ασθενούς και της κλινικής πείρας του θεράποντος.
7. Σπανιότερα, τα συμπτώματα είναι εξαιρετικά θορυβώδη με την εμφάνιση σοβαρών νευρολογικών διαταραχών που οφείλονται σε Επισκληρίδια Αποστήματα.
   Τα Επισκληρίδια Αποστήματα μπορούν να εντοπισθούν σε οιαδήποτε περιοχή της Σπονδυλικής Στήλης, δηλαδή στην Αυχενική-Θωρακική-Οσφυϊκή και να προκαλέσουν νευρολογικές διαταραχές αναλόγως του επιπέδου που έχουν εγκατασταθεί.

8. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι άγνωστη η αρχική εστία από την οποία προέκυψε η σπονδυλική λοίμωξη, που σε πολύ μεγάλο ποσοστό οφείλεται στον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (Staphylococcus aureus)
   Στην προκειμένη περίπτωση φαίνεται ότι η αρχική εστία ήταν ο δοθιήνας στον άγκωνα του πάσχοντος

9. Η αντιμετώπιση του Επισκληρίδιου Αποστήματος σπάνια είναι συντηρητική, δηλαδή δια αντιβιωτικών και αυτό γίνεται μόνον όταν δεν συνυπάρχουν νευρολογικές διαταραχές.
   Όταν υπάρχουν νευρολογικές διαταραχές η αντιμετώπιση είναι χειρουργική.
10. Η χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνεται το ταχύτερο δυνατόν και συνίσταται στην αποσυμπίεση των νευρικών στοιχείων του νωτιαίου μυελού δια παροχετεύσεως του αποστήματος.

11. Στη παρούσα περίπτωση δεν χρειάσθηκε να γίνει σταθεροποίηση της περιοχής δια σπονδυλοδεσίας, διότι δεν διαταράχθηκε η ακεραιότητα των σπονδυλικών διαρθρώσεων.
12. Λόγω της ύπαρξης μεγάλων οπισθιο-περιτοναϊκών αποστημάτων έγινε η αμφοτερόπλευρος προσπέλαση για εκκένωσή των.

13. Το συμπέρασμα είναι ότι δεν επιτρέπεται εφησυχασμός όταν αντιμετωπίζεται ασθενής με εμπύρετο οσφυαλγία, διότι αυτό μπορεί να υποκρύπτει κλινική εκδήλωση Λοίμωξης-Οστεομυελίτιδας-Σπονδυλοδισκίτιδας της Σπονδυλικής Στήλης.
14. Ιδιαίτερα, όταν συνυπάρχουν νευρολογικές διαταραχές στα άνω ή κάτω άκρα, τότε ο διαγνωστικός έλεγχος και η χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να γίνουν τάχιστα.

 

Βιβλιογραφία

 

1. Γ. Σάπκας, Λοιμώξεις της Σπονδυλικής Στήλης σελ. 544-557, “Ορθοπαιδική και Τραυματολογία του Μυοσκελετικού Συστήματος”, Αθήνα 2010
2. A. Tsantes, G. Sapkas et al, Spinal infections an update, Microorganisms, https://dx.doi.org/10.3390%2Fmicroorganisms8040476, 2020.
3. www. sapkasgeorge.gr

Leave a reply →