Περίπτωση Μα.Θω.: Σπονδυλική μετάσταση από νεφρικό καρκίνωμα

Περίπτωση Μα.Θω.: Σπονδυλική μετάσταση από νεφρικό καρκίνωμα

Ο Μα.Θω. ετών 50, τον Οκτώβριο του 2018 άρχισε να πονά στην περιοχή του δεξιού πλευρικού τόξου (κατώτερες θωρακικές πλευρές) χωρίς προφανή αιτία. Υποβλήθηκε τότε στη συνήθη συντηρητική αγωγή (αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη) χωρίς αποτέλεσμα.

Εξετάζόμενος από γενικό χειρουργό, διαπιστώθηκε ευαισθησία στην περιοχή του δεξιού νεφρού, γι’ αυτό υποβλήθηκε σε έλεγχο α) Υπερηχοτομογραφικό και β) Αξονική Τομογραφία Άνω και Κάτω κοιλίας.

Διαπιστώθηκε διόγκωση του δεξιού νεφρού, οπότε ακολούθησε βιοψία που κατέδειξε την ύπαρξη κακοήθους νεοπλασίας του νεφρού (υπερνέφρωμα).
Ταυτόχρονα ο ασθενής υποβλήθηκε:

α) σε αξονική τομογραφία της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης

Εικ. 1: Αξονική τομογραφία θωρακικής μοίρας σπονδυλικής στήλης στο επίπεδο του 9ου θωρακικού σπονδύλου.
Παρατηρείται (με κόκκινο βέλος) η καταστροφή του αυχένα του σπονδύλου (pendicle) από την νεοπλασματική διήθηση,  καθώς επίσης και διήθηση της σύστοιχης θωρακικής πλευράς.

και β) σε μαγνητική τομογραφία για τον έλεγχο της ίδιας περιοχής

Εικ. 2: Μαγνητική Τομογραφία ακολουθία Τ1-Τ2. Οβελιαία (α,β), Μετωπιαία (γ,δ), Εγκάρσια (ε,στ)
Παρατηρείται α) Η νεοπλασματική διήθηση του 9ου θωρακικού σπονδύλου, η οποία εκτείνεται εντός του σπονδυλικού σωλήνα, κυρίως δεξιά
και (β) καθίζιση του προσβεβλημένου σπονδύλου, που ασκεί πίεση στο νωτιαίο μυελό.

Ακολούθησε έλεγχος με ραδιοϊσότοπα (Tc MDP & γ-camera) που έδειξε πολλαπλές εντοπίσεις λόγω μεταστάσεων στο λαγόνιο, τις πλευρές και αλλού.

Δεδομένου ότι ο ασθενής άρχισε να παρουσιάζει νευρολογικές διαταραχές στα κάτω άκρα, αποφασίστηκε να γίνει το ταχύτερο δυνατόν χειρουργική επέμβαση με στόχο να αποσυμπιεστεί ο νωτιαίος μυελός στο επίπεδο της βλάβης, προκειμένου να αποτραπεί η πρόκληση βαρέων νερολογικών διαταραχών από τη πίεση του νωτιαίου μυελού από τις νεοπλασματικές μάζες.

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση στις αρχές Δεκεμβρίου 2018. Η επέμβαση έγινε υπό συνεχή νευροπαρακολούθηση και σύστημα καθοδηγήσεως για την διαδερμική τοποθέτηση των βιδών του συστήματος στηρίξεως της σπονδυλικής στήλης. Ταυτόχρονα έγινε και η αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού δια πεταλεκτομής.

Εικ. 3: Διεγχειρητικές φωτογραφίες (α) Νευροπαρακολούθηση (β,γ,δ) Σύστημα (O-Arm) (ε) Διαδερμική Προσπέλαση (στ) Μετεγχειρητική Φωτογραφία

Διεγχειρητικά δεν υπήρξαν επιπλοκές, η μετεγχειρητική πορεία υπήρξε ομαλή.

Εικ. 4: Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες (α) Προσθιοπισθία (β) Πλαγία
Παρατηρείται αποκατάσταση του ύψους του προσβεβλημένου σπονδύλου και καλή σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης.

Η βιοψία του υλικού από τη χειρουργημένη περιοχή, έδειξε ότι πρόκειται περί μεταστάσεως, συμβατή με διαυγοκυτταρικού τύπου νεφροκυτταρικό καρκίνωμα.

Ακολούθως ο ασθενής υποβλήθηκε σε χημειοθεραπευτική αγωγή στην οποία ανταποκρίνεται εξαιρετικά.

Ο πρόσφατος ακτινολογικός έλεγχος περίπου 2 μήνες από την χειρουργική επέμβαση, δείχνει διατήρηση της ακεραιότητας του σπονδύλου και της σπονδυλικής στήλης γενικότερα. Ο ασθενής έχει καλώς και κινητοποιείται φυσιολογικά.

Παρατηρήσεις:

1) Όπως καταγράφεται στη βιβλιογραφία το 1/3 των ατόμων με καρκίνο του νεφρού, διαγνώσκονται μετά την εμφάνιση της μεταστάσεως.
2) Οι οστικές μεταστάσεις στη σπονδυλική στήλη από νεφρό, αποτελούν τη 2η πιο συχνή μετάσταση μετά από τους πνεύμονες.
3) Όταν οι σπονδυλικές μεταστάσεις συνδιάζονται με πολλαπλές μεταστάσεις σε άλλα σημεία του σκελετικού συστήματος, η πρόγνωση είναι πτωχή.
4) Όταν υπάρχουν ολιγο-μεταστάσεις τότε η πρόγνωση είναι σημαντικά καλύτερη
5) Υπάρχει πάντα ένα σημαντικό δείλημμα για τον χειρουργό, όσον αφορά το πόσο επιθετικός μπορεί να είναι στην χειρουργική παρέμβασή του. Προφανώς αυτό εξαρτάται από το σύνολο των ειδικών παραμέτρων που σχετίζονται με την πάθηση. Για το σκοπό αυτό θα πρέπει να προηγείται συμβούλιο ιατρών ασχολούμενων με το συγκεκριμένο αντικείμενο (ογκολόγων, ακτινοθεραπευτών, χειρουργών σπονδυλικής στήλης)
6) Υπάρχουν κριτήρια με διεθνή αποδοχή βάσει των οποίων λαμβάνονται οι αποφάσεις όσον αφορά τις ενδείξεις και την έκταση των χειρουργικών επεμβάσεων.
7) Στην προκειμένη περίπτωση κρίθηκε ότι πρέπει να προηγηθεί η χειρουργική αντιμετώπιση διότι υπήρχε άμεσος κίνδυνος προκλήσεως βαρυτάτων νευρολογικών διαταραχών (παραπληγία) από την πίεση των εισερχόμενων νεοπλασματικών μαζών στο νωτιαίο μυελό, στο επίπεδο της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και την καθίζιση του σπονδύλου.